顧建文 著名腦外科專家,全軍高層次科技領(lǐng)軍人才、博士導(dǎo)師、腦外科專家；空軍總醫(yī)院副院長(zhǎng);中華醫(yī)學(xué)會(huì)理事，解放軍神經(jīng)外科專委會(huì) 副主任委員；擅長(zhǎng)腦腫瘤微創(chuàng)手術(shù)。治療腦血管疾病、癲癇、帕金森、脊柱疾病.獲得2008全軍科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、2013年四川省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)及十余項(xiàng)省部級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)。完成手術(shù)6000余臺(tái)。

多層螺旋CT（multiple-slice spiral computed tomography angiography，MSCTA）和三維DSA（three-dimensional digital subtraction angiography，3D-DSA）重建成像在頸內(nèi)動(dòng)脈瘤構(gòu)型，分析頸內(nèi)動(dòng)脈瘤internal carotid artery aneurysm的三維空間構(gòu)型，比較研究頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤頸開口與載瘤動(dòng)脈的連接方式、動(dòng)脈瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支血管開口connecting mode of internal carotid aneurysm neck opening的相互空間結(jié)構(gòu)關(guān)系。MSCTA）是一種快捷、易于操作的臨床檢查技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)在于無創(chuàng)、安全，大量研究證實(shí)MSCTA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷具有很高的敏感性和準(zhǔn)確性，已經(jīng)成為顱內(nèi)動(dòng)脈包括頸內(nèi)動(dòng)脈瘤重要的檢查手段。

三維DSA（three-dimensional digital subtractionangiography，3D-DSA）重建成像被認(rèn)為是診斷和評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranial aneurysm，IAN）的金標(biāo)準(zhǔn)，但此項(xiàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷性、耗時(shí)長(zhǎng)、射線劑量大、永久性神經(jīng)功能損害和合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等缺點(diǎn)。頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療方法比較成熟，但由于其結(jié)構(gòu)形態(tài)千變?nèi)f化，周圍組織形態(tài)結(jié)構(gòu)錯(cuò)綜復(fù)雜，也還存在著許多難點(diǎn)和問題，手術(shù)夾閉、彈簧圈栓塞、支架植入、支架球囊輔助彈簧圈栓塞等治療方式越來越多，如何根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生的部位、空間形態(tài)、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤頸開口與載瘤動(dòng)脈的連接方式、動(dòng)脈瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支血管開口的相互空間結(jié)構(gòu)關(guān)系等準(zhǔn)確的診斷信息而選擇一個(gè)最適合的治療方法，是個(gè)不容忽視的問題，采用Siemens Somatom Deifinetion AS＋128 層螺旋CT掃描后行MSCTA 檢查。MSCTA 掃描參數(shù)：層厚0.75 mm，螺距0.55，掃描速度0.5 s/轉(zhuǎn)，電壓100 kV，電流175 mAs，掃描時(shí)間5～8 s，F(xiàn)OV 190～220 mm，矩陣512×512。使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型對(duì)比劑（碘佛醇320 mgI/ml），注射流率5 ml/s，總量75 ml，掃描觸發(fā)通過團(tuán)注示蹤方式，掃描范圍自枕大孔下緣至頂結(jié)節(jié)上緣水平，掃描線與顱底平行，MSCTA 掃描數(shù)據(jù)自動(dòng)傳輸至Syngo Workplace 工作站。所得數(shù)據(jù)在SyngoWorkplace 工作站上進(jìn)行最大密度投影（maximumintensity projection ，MIP ） 和容積再現(xiàn)（volumerendering，VR），以VR 為主，對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行三維重建成像。

3D-DSA 檢查使用數(shù)字化大型平板探測(cè)器血管造影系統(tǒng)，患者仰臥床面，利用Seldinger 技術(shù)插入5 FHeadhunter 導(dǎo)管置于頸總動(dòng)脈內(nèi)，注入對(duì)比劑為320 mgI/ml 碘佛醇10 ml，注射流率為5 ml/s。拍攝頸內(nèi)動(dòng)脈正、側(cè)位DSA 影像；3D-DSA 重建成像：以4 ml/s 流率注入頸總動(dòng)脈碘佛醇12 ml，延遲0.5 s旋轉(zhuǎn)DSA 掃描，旋轉(zhuǎn)角度200°，采集幀頻為10幀/s，旋轉(zhuǎn)速度為40°/s，采集時(shí)間為5 s；3D-DSA旋轉(zhuǎn)掃描結(jié)束后，立即在Siemens 公司Artis zeeceiling 數(shù)字化大型平板探測(cè)器血管造影系統(tǒng)Syngoworkplase 工作站上，應(yīng)用Syngo Inspace 軟件任務(wù)卡進(jìn)行重建成像，使用VR、MIP、最小密度投影技術(shù)（MinIP）和多層面重建技術(shù)（MPR）顯示三維容積并可以任意旋轉(zhuǎn)，彩色的VR 還有助于區(qū)分不同的組織類型。根據(jù)syngo Inspace 軟件任務(wù)卡應(yīng)用形式預(yù)設(shè)（apply modality preset）對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行重建成像。

MSCTA與3D-DSA重建成像圖像的分析，需按照以下要求進(jìn)行：（1）將感興趣區(qū)定位于雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C4～C7 段；（2）重點(diǎn)觀察頸內(nèi)動(dòng)脈瘤重建成像顯示的三維空間構(gòu)型、瘤頸開口與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，根據(jù)它們之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系，所有頸內(nèi)動(dòng)脈瘤可分為三大類：①單泡型動(dòng)脈瘤：頸內(nèi)動(dòng)脈壁的異常膨出呈鼓泡形，泡體大小不一，形狀大小千變?nèi)f化，在其泡體上還可膨出數(shù)量、形狀不同的子泡，但動(dòng)脈瘤瘤頸在載瘤動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈上的開口均為一個(gè)圓或類圓形缺口。②雙泡及多泡型動(dòng)脈瘤：頸內(nèi)動(dòng)脈壁或分叉部的異常膨出呈連體的鼓泡形，表現(xiàn)為兩個(gè)或兩個(gè)以上的連體圓或類圓形鼓泡從載瘤動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈壁上膨出并沿其長(zhǎng)軸排列，其瘤頸為載瘤動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈壁上的“∞”或兩個(gè)以上的圓形相連的缺損，構(gòu)成瘤體的兩個(gè)或兩個(gè)以上鼓泡樣泡體可大小一致，也可大小不一，泡體上可見到繼發(fā)膨出的各種形狀的子泡，圓形最多見。③梭層動(dòng)脈瘤：載瘤動(dòng)脈呈梭形膨出。（3）觀察頸內(nèi)動(dòng)脈瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈以及頸內(nèi)動(dòng)脈分支開口三者之間的相互結(jié)構(gòu)關(guān)系，根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的空間形態(tài)、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤頸與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系及頸內(nèi)動(dòng)脈瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈分支開口的結(jié)構(gòu)關(guān)系進(jìn)行分類，所有動(dòng)脈瘤還可分為：①頸內(nèi)動(dòng)脈分支無關(guān)型動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈瘤自頸內(nèi)動(dòng)脈膨出，泡體與頸內(nèi)動(dòng)脈分支開口互不影響。②頸內(nèi)動(dòng)脈分支開口相關(guān)型動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈瘤發(fā)自頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈的分叉部膨出，頸內(nèi)動(dòng)脈分支的開口與動(dòng)脈瘤在頸內(nèi)動(dòng)脈上的開口共同構(gòu)成真正意義上的動(dòng)脈瘤頸開口；③分支泡上發(fā)出型動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈瘤自頸內(nèi)動(dòng)脈壁膨出，頸內(nèi)動(dòng)脈其分支動(dòng)脈自動(dòng)脈瘤泡體上發(fā)出。

根據(jù)3D-DSA重建成像顯示的動(dòng)脈瘤空間形態(tài)及其瘤頸開口與載瘤動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)關(guān)系，所有頸內(nèi)動(dòng)脈瘤可分為三類：（1）單泡型動(dòng)脈瘤（2）雙泡及多泡型動(dòng)脈瘤（3）梭形動(dòng)脈瘤。以3D-DSA 重建成像為標(biāo)準(zhǔn)，MSCTA重建成像診斷頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感性、特異性、準(zhǔn)確度研究顯示，MSCTA 重建成像不僅對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的檢出率有很好的敏感性和特異性，而且MSCTA 與3D-DSA 三維重建成像之間的一致性也很好，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確度。有關(guān)類似多篇文獻(xiàn)提示，MSCTA對(duì)動(dòng)脈瘤的檢出率具有很高的敏感性和特異性。隨著頸內(nèi)動(dòng)脈瘤診療的進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)其形態(tài)進(jìn)行詳細(xì)并符合實(shí)際的、正確的影像學(xué)描述是選擇最適宜的治療方案的必要前提和條件，而頸內(nèi)動(dòng)脈瘤3D-DSA 重建成像是目前為止最清晰而準(zhǔn)確的顯示方法。目前，頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療主要有開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)栓塞術(shù)，清楚顯示動(dòng)脈瘤的位置、大小、瘤頸形態(tài)、朝向、載瘤血管與鄰近分支血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系，是制定治療方案的關(guān)鍵。MSCTA 重建成像檢查由于無創(chuàng)、掃描時(shí)間短，成為頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的有效診斷方法，可以清晰地顯示頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的瘤體形態(tài)、瘤頸的長(zhǎng)度及其寬度、瘤體與載瘤動(dòng)脈的角度關(guān)系、主供血?jiǎng)用}來源、瘤體血栓和鈣化情況及動(dòng)脈瘤與鄰近血管、顱骨的解剖關(guān)系等；但不能很好地顯示頸內(nèi)動(dòng)脈瘤頸在載瘤動(dòng)脈上開口的形狀，也不能清晰地顯示細(xì)小血管，如垂體上動(dòng)脈、小穿支動(dòng)脈等，也有文獻(xiàn)報(bào)道MSCTA 重建成像對(duì)瘤體直徑＜3 mm 的微小頸內(nèi)動(dòng)脈瘤顯示不夠理想。3D-DSA 重建成像提高了頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的確診率，尤其是多發(fā)性動(dòng)脈瘤、微小動(dòng)脈瘤、子動(dòng)脈瘤和瘤體穿支動(dòng)脈，清晰顯示動(dòng)脈瘤的形態(tài)、瘤口、瘤頸及動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈系的三維特征。頸內(nèi)動(dòng)脈MSCTA 與3D-DSA 重建成像上所有的頸內(nèi)動(dòng)脈瘤均可根據(jù)動(dòng)脈瘤空間形態(tài)及其瘤頸開口分為三大類：?jiǎn)闻菪蛣?dòng)脈瘤，雙泡及多泡型動(dòng)脈瘤和梭形動(dòng)脈瘤。

MSCTA 重建成像診斷頸內(nèi)動(dòng)脈瘤與3D-DSA重建成像圖像相比較，對(duì)分辨雙泡或多泡動(dòng)脈瘤有明顯差異，其陽性率17.92%（19/106），明顯低于3D-DSA ，MSCTA重建成像對(duì)顯示單泡窄頸與單泡寬頸型頸內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤頸開口與3D-DSA 重建成像相比，也相對(duì)比較模糊。頸內(nèi)動(dòng)脈瘤3D-DSA 重建成像可以清楚地顯示頸內(nèi)動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支開口的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系，為臨床提供了一個(gè)觀察頸內(nèi)動(dòng)脈瘤與其寄生動(dòng)脈相互結(jié)構(gòu)關(guān)系的新視野。從這個(gè)角度分析看，可將頸內(nèi)動(dòng)脈瘤分為三個(gè)類型：分支無關(guān)型動(dòng)脈瘤、分支相關(guān)型動(dòng)脈瘤和分支泡上發(fā)出型動(dòng)脈瘤。多見于單泡窄頸、寬頸型動(dòng)脈瘤和雙泡型動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈的分叉部，頸內(nèi)動(dòng)脈分支動(dòng)脈的開口與動(dòng)脈瘤在頸內(nèi)動(dòng)脈上的開口共同構(gòu)成真正意義上的動(dòng)脈瘤徑開口；分支相關(guān)型動(dòng)脈瘤以后交通動(dòng)脈分支開口部最為多見，其次為脈絡(luò)膜前動(dòng)脈分叉部，眼動(dòng)脈較少見。分支泡上發(fā)出型動(dòng)脈瘤見于全部多泡型動(dòng)脈瘤、部分雙泡型動(dòng)脈瘤和個(gè)別單泡型動(dòng)脈瘤，頸內(nèi)動(dòng)脈分支從動(dòng)脈瘤泡體上發(fā)出；部分多泡型動(dòng)脈瘤可見到后交通動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈從同一多泡型動(dòng)脈瘤不同的泡體上發(fā)出；位于頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈分支開口對(duì)應(yīng)后壁的單泡水泡型動(dòng)脈瘤，其上隱約可見纖細(xì)的垂體上動(dòng)脈；其他分支泡上發(fā)出型動(dòng)脈瘤可見后交通動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈單獨(dú)從雙泡或多泡動(dòng)脈瘤泡體上發(fā)出。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道3D-DSA 重建成像辨別動(dòng)脈瘤上穿支血管的能力優(yōu)于MSCTA 重建成像，本研究中MSCTA 顯示的頸內(nèi)動(dòng)脈瘤穿支血管的分布數(shù)量無明顯差異，但顯示分支相關(guān)型動(dòng)脈瘤瘤頸開口的空間結(jié)構(gòu)清晰度方面，明顯低于3D-DSA。MSCTA三維重建成像與3D-DSA 三維重建成像顯示梭形動(dòng)脈瘤無明顯差別。根據(jù)以上分析，MSCTA 重建成像為診斷頸內(nèi)動(dòng)脈瘤提供一個(gè)可靠的篩選、早期診斷的手段；對(duì)于適合選擇開顱手術(shù)夾閉瘤頸的頸內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，MSCTA 重建成像能清楚顯示動(dòng)脈瘤與顱底骨質(zhì)的空間關(guān)系，模擬手術(shù)入路，從而精確定位動(dòng)脈瘤的夾閉位置為臨床手術(shù)治療提供全面、直觀、準(zhǔn)確的影像學(xué)信息。

而3D-DSA 重建成像所清晰顯示的頸內(nèi)動(dòng)脈瘤分型與載瘤動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支開口的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系，則為制訂合理的治療方案提供了可靠依據(jù)。因此，3D-DSA 與MSCTA 重建成像的影像學(xué)診斷意義重大，直接關(guān)系到頸內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的成敗。顯示與分支動(dòng)脈開口無關(guān)的單泡窄頸型動(dòng)脈瘤，手術(shù)夾閉或介入栓塞治療效果良好。位于頸內(nèi)動(dòng)脈巖部或海綿竇段的單泡水泡型動(dòng)脈瘤或梭形動(dòng)脈瘤，在球囊暫時(shí)閉塞并進(jìn)行功能試驗(yàn)后，閉塞載瘤動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈是一種便捷而有效的治療方法。單泡水泡型動(dòng)脈瘤也可采用治療血泡樣動(dòng)脈瘤治療的方法，有報(bào)道血泡樣動(dòng)脈瘤如果有足夠的代償血流、球囊閉塞試驗(yàn)（BOT）陰性，通過開顱手術(shù)孤立動(dòng)脈瘤或血管內(nèi)彈簧圈栓塞閉塞動(dòng)脈瘤段頸內(nèi)動(dòng)脈能獲得良好的治療效果。也有報(bào)道使用覆膜支架成功治療血泡樣動(dòng)脈瘤的。劉崢等報(bào)道手術(shù)治療頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段血泡樣動(dòng)脈瘤和方亦斌等報(bào)道支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療頸內(nèi)動(dòng)脈血泡樣動(dòng)脈瘤都取得了較好的療效。對(duì)于雙泡及多泡型頸內(nèi)動(dòng)脈瘤單泡寬頸型頸內(nèi)動(dòng)脈瘤以及分支開口相關(guān)的頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，如果對(duì)瘤頸的判斷不準(zhǔn)確，雙泡型動(dòng)脈瘤被誤認(rèn)為是單泡，而使動(dòng)脈瘤在栓塞術(shù)中因彈簧圈成形不當(dāng)很難被完全填塞或填塞的彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈，或者誤栓塞分支動(dòng)脈，增加手術(shù)并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗；單泡窄頸動(dòng)脈瘤被誤認(rèn)為是寬頸或多泡動(dòng)脈瘤而選擇支架或球囊輔助，那么不僅增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，更增加了患者的費(fèi)用。單泡寬頸動(dòng)脈瘤和雙泡及多泡型動(dòng)脈瘤栓塞治療，為使動(dòng)脈瘤頸部栓塞的更完全，載瘤動(dòng)脈即頸內(nèi)動(dòng)脈壁弧形重建更良好，應(yīng)當(dāng)考慮首先使用支架和（或）球囊輔助微彈簧圈填塞技術(shù)，這對(duì)于栓塞動(dòng)脈瘤時(shí)微彈簧圈是否會(huì)突入載瘤動(dòng)脈、載瘤動(dòng)脈是否需要重建和栓塞后瘤頸部是否會(huì)留下殘腔等重大問題的考慮、準(zhǔn)備、操作及預(yù)防等意義重大。對(duì)于分支相關(guān)型動(dòng)脈瘤，相對(duì)來說手術(shù)夾閉瘤頸而避開分支開口可能是更好的選擇，栓塞有可能使分支血管閉塞，但是無論是手術(shù)夾閉還是介入栓塞治療，保留分支動(dòng)脈的暢通是非常重要的，誤閉后交通動(dòng)脈可引起大腦后動(dòng)脈供血區(qū)大片腦缺血，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈損傷則可引起偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲的三偏綜合征，即Abbie 綜合征。多泡型動(dòng)脈瘤全部為分支泡上發(fā)出型動(dòng)脈瘤，對(duì)于此類動(dòng)脈瘤，無論是介入栓塞還是開顱手術(shù)夾閉或加固治療，大部分難以避免頸內(nèi)動(dòng)脈分支動(dòng)脈的損害，治療較為困難，治療效果較差，應(yīng)根據(jù)患者的病情，做出有利于患者康復(fù)的選擇。