“腦膜瘤”——顱內(nèi)良性腫瘤——不太壞；

“中央溝區(qū)”——運(yùn)動(dòng)中樞——重要；

“上矢狀竇”——腦靜脈引流系統(tǒng)——非常重要 ；

當(dāng)這三個(gè)形容詞“不太壞、重要、非常重要“碰到一起時(shí)，出來(lái)的可不是”火花“，而是”麻煩“，極大的麻煩！

2009年，來(lái)自河北保定的病人診斷”“左側(cè)中央溝區(qū)上矢狀竇旁腦膜瘤”，這3個(gè)“形容詞”湊到了一起，就干不出什么好事。

很麻煩！

首先說(shuō)“中央溝區(qū)”的麻煩，這地方損傷會(huì)導(dǎo)致偏癱。再說(shuō)“上矢狀竇”的麻煩，這個(gè)靜脈引流系統(tǒng)如果損傷，就不僅僅是偏癱了，還可能引起四肢全癱、失語(yǔ)、彌漫性腦水腫、靜脈堵塞后出血，甚至長(zhǎng)期昏迷、死亡。腦膜瘤雖然是良性腫瘤，但是這個(gè)腫瘤已經(jīng)侵入到上矢狀竇，幾乎占據(jù)了竇腔的絕大部分，可是很不幸的是并沒(méi)有完全填塞。這就使得腫瘤全部切除成為了“不可能的任務(wù)”，好在因?yàn)檫@是第一次手術(shù)，腫瘤與中央溝區(qū)運(yùn)動(dòng)中樞的界限還沒(méi)有丟失正常的解剖間隙，所以第一次手術(shù)雖只切除了部分腫瘤，但病人并沒(méi)有遺留什么神經(jīng)損傷后遺癥。殘留的腫瘤也接受了伽馬刀放射治療，病人快樂(lè)的生活了5年，直到羊年初始。

2015年初，病人因?yàn)樵俅纬霈F(xiàn)了肢體抽搐而復(fù)查腦MRI，厄運(yùn)無(wú)情的鞭撻著“他的快樂(lè)生活”。伽馬刀并沒(méi)有控制住殘存腫瘤的生長(zhǎng)，“靜靜地”生長(zhǎng)、“無(wú)情地”破壞。

病人的家屬聯(lián)系上了我，手術(shù)切除不是問(wèn)題。腫瘤似乎已經(jīng)完全占領(lǐng)了上矢狀竇，而術(shù)前最重要的就是要了解這個(gè)“非常重要”的靜脈引流系統(tǒng)是否閉塞。入院后的第二天就安排了全腦血管造影檢查，結(jié)果似乎比較滿意，腫瘤已經(jīng)完全阻塞了上矢狀竇，這是一把”雙刃劍“，雖然這使得全切腫瘤成了“可能完成的任務(wù)"，但是正是由于它的完全閉塞，導(dǎo)致了周圍原本就很重要的靜脈更為”珍稀”了。這些珍稀的靜脈容不得半點(diǎn)損傷，否則就會(huì)導(dǎo)致肢體的偏癱。

為了使得手術(shù)更為安全，術(shù)前對(duì)腫瘤的部分供血?jiǎng)用}實(shí)施了栓塞，以控制術(shù)中腫瘤的出血。

手術(shù)如期開(kāi)始，雖然術(shù)前已經(jīng)做了詳盡的策劃，但仍然險(xiǎn)象環(huán)生。因?yàn)樯鲜笭罡]已完全閉塞，周圍的靜脈系統(tǒng)代償性增生、異常發(fā)達(dá)，開(kāi)顱過(guò)程中靜脈性滲血量比較大，速度是關(guān)鍵，迅速的打開(kāi)顱骨、止血。腫瘤像一個(gè)血紅的菜花一樣突出出來(lái)，這還只是冰山一角。

二次手術(shù)的難度就在于各種血管、神經(jīng)已失去了正常的解剖關(guān)系，粘連的一塌糊涂。腫瘤與周圍重要神經(jīng)血管的關(guān)系，就像是兩個(gè)黏在一起的“粘豆包”，要想安全、無(wú)損傷分離，困難較大。而這時(shí)，緩慢、細(xì)致的分離就成為關(guān)鍵的技術(shù)。利用在芬蘭赫爾辛基跟從世界著名神經(jīng)外科大師Juha教授學(xué)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)，“water dissection”技術(shù)幫助我在分離腫瘤時(shí)最大限度的保護(hù)好了正常的神經(jīng)和血管組織，使得腫瘤得以完全切除。

手術(shù)結(jié)束麻醉清醒后，我擔(dān)心的右側(cè)肢體活動(dòng)沒(méi)有受到影響。今天是術(shù)后第一天，復(fù)查腦CT手術(shù)區(qū)域非常干凈，病人的右側(cè)肢體仍可自由活動(dòng)。我們已經(jīng)順利的度過(guò)了手術(shù)關(guān)、術(shù)后出血關(guān)，后面的過(guò)程其實(shí)也并不輕松，讓我們共同維護(hù)艱苦奮斗的果實(shí)。

【手術(shù)體會(huì)】

在國(guó)內(nèi)師從301醫(yī)院余新光教授、空軍總醫(yī)院顧建文教授、程鋼戈、黃永安主任，跟從世界神經(jīng)外科頂級(jí)大師Juha教授、Schroeder教授學(xué)習(xí)，自己對(duì)“中央溝區(qū)跨矢狀竇生長(zhǎng)的腦膜瘤”的手術(shù)體會(huì)有三點(diǎn)：1.全切還是部分切除：由于這個(gè)部位的重要性，所以要想達(dá)到腫瘤全切不易，只有在矢狀竇完全閉塞后，才可能完成這個(gè)任務(wù)。如果矢狀竇沒(méi)有完全閉塞，只能部分切除。國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)是第一次手術(shù)切除一部分，留待矢狀竇完全閉塞后再行二次手術(shù)腫瘤全切；2. 開(kāi)顱速度是關(guān)鍵：這個(gè)手術(shù)有一大部分的出血實(shí)際上多數(shù)發(fā)生在開(kāi)顱過(guò)程中，所以速度越快，出血越少；3.分離技術(shù)是決定術(shù)后神經(jīng)功能的保障：Juha教授的”水分離（water dissection）“技術(shù)是一個(gè)不錯(cuò)的小竅門。