作者簡介：顧建文，著名腦外科專家,解放軍總裝備部總醫(yī)院（解放軍第306醫(yī)院）院長；全軍高層次科技領軍人才、博士導師、中華醫(yī)學會理事，解放軍神經(jīng)外科專委會副主任委員；擅長腦腫瘤微創(chuàng)手術、腦血管疾病、癲癇、帕金森、脊柱疾病。獲得2008全軍科技進步一等獎、2013年四川省科技進步一等獎及十余項省部級獎勵。完成手術6000余臺。
美國精神病學會制定“精神病診斷與統(tǒng)計手冊(Diagnostic and StasticalManual ofMental disorders, DSM) ”現(xiàn)已出版了第5版,簡稱DSM2Ⅴ。1993年由WHO編寫的“疾病及有關健康問題的國際分類( International Classification of Disease and RelatedHealth Problems, ICD) ”,現(xiàn)已出版了第10版( 1992) ,簡稱ICD210,其中第三章敘述精神障礙分類。我國精神障礙分類系統(tǒng)稱為“中國精神障礙分類與診斷標準(Chinese Clas2sification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders, CC2MD) ”,
現(xiàn)已出版至第3版,簡稱CCMD23,是在ICD210基礎上制定的。精神病中最重要也是常見的疾病就是抑郁癥、躁狂抑郁癥和精神分裂癥,其中抑郁癥在DSM2Ⅳ、ICD210及CCMD23的分類中都歸入心境障礙(情感性精神障礙)一類中?，F(xiàn)介紹抑郁癥和產(chǎn)后抑郁癥。
抑郁癥( dep ression)在精神疾病中占著重要位置,醫(yī)圣希波克拉底稱其為“憂郁癥(melancholia) ”,界定為“持續(xù)過久的恐懼與憂愁”。 抑郁癥的發(fā)生率 由于疾病定義的界定、診斷標準、各地社會生活狀況、流行病學的調(diào)查方法和調(diào)查工具的不同,各個國家或地區(qū)所報道的抑郁癥發(fā)病率不同。不過,共同點是患病率都很高,均占精神疾病發(fā)病率的首位。根據(jù)發(fā)達國家的統(tǒng)計,抑郁癥終生患病率約為15%。法國衛(wèi)生許可和評估委員會2002年的一篇報告指出,根據(jù)不同的調(diào)查,抑郁癥患者在同一年中占法國人口5% ～15% 。1980 - 2000年法國抗抑郁癥藥物消費量增長了10倍,其他歐美國家情況亦相似。比利時1998年的一項研究指出抑郁癥所造成的經(jīng)濟消耗和損失僅次于心血管疾病。我國北京地區(qū)2004年調(diào)查發(fā)現(xiàn)15歲以上人群中抑郁癥發(fā)生率為3131% ,終生患病率為618%;與1982年的調(diào)查相比,上升近20倍。這可能與生活及工作節(jié)奏加快、生存壓力和競爭加劇有關。
抑郁癥的病因
20世紀50年代以來對腦部神經(jīng)結構、神經(jīng)元與神經(jīng)元之間的信息傳遞,以及對精神病藥物開發(fā)的研究進展,現(xiàn)已證明神經(jīng)元之間的信息傳遞物質(zhì)(簡稱神經(jīng)遞質(zhì))的濃度在情感表達方面起到重要作用,也為精神病發(fā)病的生物學因素提供了重要依據(jù)。目前已發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)遞質(zhì)達百余種,大致可分為兩大類:一類為小分子物質(zhì),如單胺類物質(zhì),一類為大分子物質(zhì)如內(nèi)啡肽、P物質(zhì)等。單胺類物質(zhì)如去甲腎上腺素(NE或NA) ,多巴胺(DA)與情感表達有密切關系,在抑郁癥方面,三者5-hydroxytryptamine(中文名5-羥色胺)更重要, 5-羥色胺的耗竭可使抑郁癥的癥狀惡化,某些自殺患者的腦脊液中5-羥色胺濃度下降。實驗和治療都證明抗抑郁癥的藥物都可通過抑制神經(jīng)元突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)52HT的重吸收,使突觸膜受體部位的神經(jīng)遞質(zhì)濃度增加,達到抑郁癥情緒改善的作用,這一治療效果又反證了抑郁癥是由于神經(jīng)遞質(zhì)濃度不足所致。目前雖未將抑郁癥列入遺傳性疾病范疇,但抑郁癥患者的親屬中患抑郁癥的概率遠高于一般人群,血緣越近患病率越高。
抑郁癥的表現(xiàn)
DSM2Ⅳ、ICD210 及CCMD23 三者對抑郁癥表現(xiàn)的描述基本相同,現(xiàn)歸納如下。情緒低落 患者悶悶不樂,有壓抑感,自我評價過低,自感無能為力,嚴重者有棄世念頭。不過一個人在學習、工作或生活中有不如意、受意外打擊或傷害時,同樣可出現(xiàn)情緒低落、悶悶不樂、語言減少表現(xiàn),但往往可自行緩解,歷時很少超過2周,如超過2周,應考慮抑郁癥發(fā)作的.。興致缺乏 對周圍事物不關心,對任何事物都提不起精神,生活沒有目的。意志活動減退 行動緩慢,生活被動,獨居無語,交往明顯減少。思維遲緩 注意力不集中,反應遲鈍,記憶力減退,語速慢,解決問題困難。睡眠障礙 一般表現(xiàn)為易醒,難以入眠,早醒往往是重度抑郁癥的表現(xiàn)。食欲下降 往往不思茶飯,無饑餓感,以致體重明顯下降。性欲減退 早期即可出現(xiàn)性欲減退,女性表現(xiàn)為性快感缺失。重癥抑郁癥常伴有自殺行為 自殺率為一般人群的20倍,該癥狀一般是在視生活為一種沉重的負擔下逐漸產(chǎn)生的,隨著癥狀日益嚴重,自殺念頭也日趨強烈,長期追蹤報道約15% ～25%最終死于自殺。
上述8項表現(xiàn)中,情緒低落和興致缺乏是抑郁癥的核心癥狀或典型癥狀。根據(jù)ICD210的分類,將抑郁癥的嚴重程度分為輕、中、重度3類。輕度至少具備2條典型癥狀,再加上至少2條其他癥狀。其日常工作及社交活動有一定困難,社會功能受到影響;中度至少具備2條典型癥狀,再加上至少3條其他癥狀。其日常工作、社交和家務活動有相當困難; 重度指至少具備2條典型癥狀外,并至少還有其他4條其他癥狀,某些癥狀已達嚴重程度。幾乎不能進行社交、工作及家務活動;癥狀極為嚴重、起病急驟,病程不足2周者也可診斷為重度抑郁癥。早醒而不能再入眠及日益嚴重的自殺念頭是重度抑郁癥的表現(xiàn),在重度抑郁癥中偶可出現(xiàn)幻覺、妄想及木僵狀態(tài)時,應注意與其他精神疾病鑒別。
抑郁癥的診斷
診斷抑郁癥主要靠癥狀及表現(xiàn),目前沒有其他的影像學和生化檢查等輔助診斷方法。不少心理學家曾提出用各種癥狀及表現(xiàn)的嚴重程度制定各種計算量表,用自評或他評的方法進行估量,常用量表有漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Dep ression Scale, HAMD) ,自評抑郁量表( Self2rating Dep ression Scale, SDS)等多種。使用量表應由經(jīng)過訓練的人員進行。量表有一定的診斷價值,可提示疾病的嚴重性或預后,但臨床表現(xiàn)仍是最重要的診斷依據(jù)。115 抑郁癥的治療 包括心理治療、藥物治療。藥物治療可解除其抑郁心境及軀體癥狀,取效較快。近年來治療抑郁癥的藥物眾多, 1987年FDA批準了氟西丁的使用,取得良好療效,且副反應小。
用藥注意事項
選用藥物確定后,控制癥狀需6～8周,注意藥物的副反應;判斷藥物是否有效需待用藥3周后,鞏固療效需半年療程,然后調(diào)整劑量;聯(lián)合用藥時需注意有無配伍禁忌。心理治療及其他 對輕癥有明顯心理、社會因素者,可用心理治療,用藥同時輔以心理治療效果更好。電痙攣治療亦稱電休克治療,用于有嚴重自殺傾向及使用藥物無效的抑郁癥患者,此法機制不明,但對突發(fā)性抑郁癥療效最好。
產(chǎn)后抑郁癥：妊娠和分娩是婦女一生中的重大經(jīng)歷, 產(chǎn)后抑郁癥是指產(chǎn)婦在分娩后出現(xiàn)情緒低落、精神抑郁為主要癥狀的病癥,臨床表現(xiàn)為疲乏、愛哭、孤僻、失眠、厭世悲觀、有犯罪感等。一般在產(chǎn)后1 周開始出現(xiàn)癥狀,產(chǎn)后4～6 周逐漸明顯,持續(xù)6～8 周,有的長達數(shù)年 。在生理方面,孕期至產(chǎn)后要經(jīng)歷身體各個重要器官及性激素和相關激素一系列的重大變化;在心理方面,要適應工作、家庭和同事等關系的變化,要關心新生兒的健康成長,要考慮到經(jīng)濟方面的安排等;這些復雜的變化及其他不良因素的刺激就可誘發(fā)產(chǎn)后抑郁癥(postnatal dep ression) 。產(chǎn)后抑郁癥是抑郁癥的一種。根據(jù)歐美各國不同文獻報道,產(chǎn)后婦女約10% ～25%患產(chǎn)后抑郁癥。根據(jù)我國2005 - 2008 年文獻報道,產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率約5% ～20%。發(fā)生率的差異可能與對產(chǎn)后抑郁癥的涵義理解不同,所用量表不同,產(chǎn)后調(diào)查時間不同及調(diào)查對象文化程度、經(jīng)濟背景不同等有關。本病嚴重影響產(chǎn)婦的身心健康及嬰幼兒情緒、智力發(fā)育和行為發(fā)展,對家庭及社會帶來一定危害,因此必須給予重視。在女性從懷孕至分娩這一過程中,機體內(nèi)激素水平變化很大,有學者認為本病是以遺傳易感性為基礎,與產(chǎn)后雌激素、孕激素的快速變化相關 。同時,產(chǎn)婦的健康狀況,尤其是伴有產(chǎn)科并發(fā)癥時,對孕期、產(chǎn)后產(chǎn)生抑郁情緒亦具有很大影響。
心理因素
家人或自己對嬰兒的性別、長相等方面不滿意;產(chǎn)后對如何當好母親缺乏心理準備,對自己的母親角色產(chǎn)生沖突適應不良;有了孩子后需要喂養(yǎng)、日夜操勞,擔心影響日后工作,均易產(chǎn)生煩躁、疲勞、怨恨等消極情緒,倘若同時缺乏丈夫的理解和支持則易發(fā)展成產(chǎn)后抑郁癥。
分娩方式
產(chǎn)婦的心理狀態(tài)受到不同的分娩方式所影響。剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦心理會造成更多的不良影響 ;有產(chǎn)時并發(fā)癥的產(chǎn)婦,產(chǎn)后抑郁癥明顯高于正常分娩者。
個性特征
產(chǎn)婦在孕期、分娩時的相關情感受個性特征的影響,其中缺乏自信、敏感脆弱、神經(jīng)質(zhì)型的產(chǎn)婦易發(fā)產(chǎn)后抑郁癥。文化程度高的產(chǎn)婦面臨的社會壓力和精神壓力相對較大,考慮問題多、情緒復雜,也易患產(chǎn)后抑郁癥。還有些患者因妊娠和分娩遭受了身體在結構、功能、感覺和社會功能等方面的改變,常常對于體質(zhì)量恢復、腹肌松弛、再次懷孕等諸多問題過分擔心。有資料顯示此類患者對生活事件常有不成熟的防御,不能很好地發(fā)揮社會支持緩沖作用,以致疾病的發(fā)生 。
家庭因素
婆媳之間由于年齡、閱歷、性格、看法、習慣的不同,在照顧嬰兒方面的不一致而引起沖突。少部分產(chǎn)婦由于受重男輕女思想的影響,受到家人的歧視;一些產(chǎn)婦因為生產(chǎn)的嬰兒有生理缺陷或意外死亡而心情沮喪,有強烈自卑感等,都很容易發(fā)展成為產(chǎn)后抑郁癥。
在產(chǎn)后哺乳期的應用更加顯示出其獨特的優(yōu)勢。加用天王補心湯加味治療,藥用:生地15 g、五味子10 g、當歸10 g、柏子仁10 g、酸棗仁15 g、丹參10 g、白芍10 g、遠志12 g、桔梗10g、柴胡12 g、佛手12 g、郁金12 g、黨參15 g、茯苓15 g ,水煎服,每日1 劑,早晚分服,4 周為1 個療程。
聯(lián)合柴胡疏肝散治療。
柴胡疏肝散由柴胡、枳殼、香附、陳皮、白芍、川芎、甘草組成,肝氣郁結者加郁金、青皮,氣郁化火者加黃連、龍膽草,氣滯痰郁者加半夏、厚樸、茯苓,憂郁傷神加浮小麥、茯神,心脾兩虛者加黨參、茯神、當歸、遠志,陰虛火旺者加熟地、山茱萸、黃柏,每日1 劑,水煎服,早晚各1 次,連服4 周。
《靈樞》指出:“告之以其敗,與之以其善,導之以其所便,開之以其所苦?！边@里的告、語、導、開便是典型的疏導式心理治療方法。在藥物治療方面,中西藥結合治療有著明顯的優(yōu)勢。
愛丁堡產(chǎn)后憂郁量表
姓名 年齡 新生兒童年齡 填表日期
說明:因為您剛生了孩子,我們想了解一下您的感受,請選擇一個最能反映您過去7天感受的答案
注意:不是您今天的感受,而是過去7天的感受。例如:我感到愉快
□ 是,所有時候
□ 是,大部分時候
□ 不,不是經(jīng)常這樣
□ 不,并不愉快
選擇答案(表明在上一周內(nèi)您的大部分時候都感到愉快,請照同樣方法完成以下各題。
在過去7天內(nèi)
1 我能看到事物有趣的一面,并笑得開心
□ 同以前一樣
□ 沒有以前那么多
□ 肯定比以前少
□ 完全不能
2 我欣然期待未來的一切
□ 同以前一樣
□ 沒有以前那么多
□ 肯定比以前少
□ 完全不能
3 當事情出錯時,我會不必要地責備自己
□ 是,大部分時候會這樣
□ 是,有時候會這樣
□ 不經(jīng)常這樣
□ 不,沒有這樣
4 我無緣無故感到焦慮和擔心
□ 不,一點也沒有
□ 極少有
□ 是,有時候這樣
□ 是,經(jīng)常這樣
5 我無緣無故感到害怕和驚慌
□ 是,相當多時候這樣
□ 是,有時候這樣
□ 不,不經(jīng)常這樣
□ 不,一點也沒有
6 很多事情沖著我而來時無力應付
□ 是,大多數(shù)時候我都不能應付
□ 是,有時候我不能像平時那樣應付得好
□ 不,大部分時候我都能像平時那樣應付好
□ 不,我一直都能應付得好
7 我很不開心,以致失眠
□ 是,大部分時候這樣
□ 是,有時候這樣
□ 不經(jīng)常這樣
□ 不,沒有這樣
8 我感到難過和悲傷
□ 是,大部分時候會這樣
□ 是,有時候會這樣
□ 不經(jīng)常這樣
□ 不,一點也沒有
9 我不開心我哭過
□ 是,大部分時候這樣
□ 是,常常這樣
□ 只是偶而這樣
□ 不,從來沒有
10 我想過要傷害自己
□ 是,常常這樣
□ 有時候這樣
□ 很少這樣
□ 從來沒有
記分方法:
□ 第1, 2, 4題(無3 號)從上至下分別為0, 1, 2, 3分
□ 第3, 5～10題(有3 號)倒記分法,從上至下分別為3, 2, 1, 0,分
□ 最大分值為30分, 10分或更多要考慮有抑郁癥的可能,經(jīng)常要注意第10題(自殺念頭) ,記分超過13分,產(chǎn)婦很可能患有不同嚴重程度的抑郁癥
