21 世紀以來，隨著社會經(jīng)濟建設的快速發(fā)展，各種事故特別是惡性災難性事故時有發(fā)生，如火災、爆炸事故、山火等。這些事故往往傷員眾多，且同時合并吸入性損傷、爆震傷或其他復合傷，此外還有化學物質(zhì)中毒等，傷情嚴重、復雜，救治難度大。

一、 成批燒創(chuàng)傷的特點

成批燒傷是指同一致傷原因、同一時間引起的多人燒傷，病人總數(shù)在10例以上，或嚴重燒傷超過5例為成批燒傷。成批燒創(chuàng)傷與散發(fā)病例相比往往有三個顯著不同的特點: ①成批燒傷受傷人數(shù)眾多，現(xiàn)場嚴重損毀，秩序混亂，傷員難以自救互救；②事發(fā)地常較偏遠，交通條件欠佳，首批抵達現(xiàn)場的醫(yī)務人員往往不具備燒傷?？婆R床工作經(jīng)驗，首診多以初級轉(zhuǎn)運為主，同時又缺乏便捷有效的液體復蘇及創(chuàng)面處理等條件，難以立即開展大規(guī)模補液抗休克治療，休克發(fā)生率高，延遲復蘇導致多器官功能損害、創(chuàng)面感染等并發(fā)癥的發(fā)生率高，增加了救治難度和病死率；③成批燒傷救治需要大量的人、財、物力資源，單獨一家醫(yī)院往往難以獨立解決，常需宏觀調(diào)控。因此，出色的組織指揮工作是保障搶救成功的基礎，而燒傷?？漆t(yī)務人員快速抵達現(xiàn)場進行急救是保證救治效果的關鍵。

二、成批燒創(chuàng)傷的應對策略

患者相關單位或部隊的領導和各級政府部門應及時指揮，組織調(diào)動人力物力，開展有序的搶救工作，開通綠色通道，除分秒必爭地將患者安全撤離現(xiàn)場外，還要做好轉(zhuǎn)診、接收和后續(xù)救治工作準備。

(一) 現(xiàn)場搶救的組織

成批燒傷受傷人數(shù)眾多，現(xiàn)場秩序混亂，傷情復雜，首批到達現(xiàn)場的醫(yī)務人員，應迅速對傷員進行初次分類，主要找出有休克、呼吸道梗阻、大出血等危及生命并發(fā)癥的傷員，給予及時的搶救措施，并優(yōu)先后送。對暫時沒有并發(fā)癥的重傷員，也應優(yōu)先開始補液抗休克，盡快后送。對輕傷員應及時安撫，依次后送治療。

?？萍夹g(shù)力量“前伸”的現(xiàn)場救治：非燒傷專科醫(yī)師往往對成批危重燒傷接觸少，對吸入性損傷和頭面頸部燒傷的危險性認識不足，甚至缺乏危重患者液體復蘇重要性的基本知識，故在事故發(fā)生后，應第一時間聯(lián)系派遣富有成批燒傷救治經(jīng)驗的燒傷中心專家迅速趕往事發(fā)地，負責指導基層醫(yī)院醫(yī)務人員對患者的早期救治,包括傷情的判斷和分類，及時處理危及生命的并發(fā)癥，有效的液體復蘇,維持氣道通暢和糾正低氧血癥，創(chuàng)面的處理，導尿管的安置與尿量記錄，以及復合傷的處理原則和必要的環(huán)行焦痂的減張等，以確保輕重患者都能得到及時正確的早期救治，終止損傷，防治并發(fā)癥,提高搶救成功率。

(二) 成批燒傷病人入院收治程序

分類急救是成批燒傷收容的重要一環(huán)。在接診成批燒傷傷員時，應由高年資燒傷?？漆t(yī)師會同有關專科如急診科、腦外科、普通外科、眼科等其他?？漆t(yī)師對病人進行分類，并及時發(fā)現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，盡快處理。傷員一般應分為有并發(fā)癥的特重傷員、重傷員和輕傷員，分別入住相應的病房。入住病房后，由相應的專科醫(yī)師進一步評價病情，開展治療。

(三) 成批燒傷病人入院后救治的組織

成批燒傷傷員入院后治療的組織工作，必須有統(tǒng)一的領導，有序進行，一般可組建以下機構(gòu)：

1. 應急指揮組 由當?shù)卣歪t(yī)院負責組成，負責人員調(diào)配、物資保障、運輸協(xié)調(diào)和組織分流的領導指揮工作。

2. 專家組 由上級醫(yī)院燒傷專科的專家和其它?？曝撠熑私M成，指導治療。

3. 治療組 以燒傷科主任為組長，醫(yī)生和護士根據(jù)具體情況分為若干組，必要時組內(nèi)可補充其它專科醫(yī)生及護士，負責傷員的治療工作。如條件允許，1名嚴重燒傷傷員，可由1名高年資?？漆t(yī)師、1～2名住院醫(yī)師組成1個特醫(yī)組，每2名嚴重燒傷傷員，配備1組護理人員。輕傷員由專人負責治療，以免忽視病情，由輕變重。

4. 藥品器材檢查保障組 由藥劑科、器械科、血庫和輔診科室的相關人員組成，負責藥品、器械、敷料和血制品的采購與供應，以及化驗檢查、放射檢查、B超檢查等。

5. 后勤組 負責傷員營養(yǎng)供給，調(diào)配車輛運輸?shù)群笄谑聞铡?/p>

(四) 成批燒傷病人入院后早期搶救要點

1. 輕度和無休克表現(xiàn)的中度燒傷：

(1) 進一步判斷傷情 計算確切的燒傷面積，重點檢查氣道是否通暢、有無復合傷或中毒、有無需要切開減張的環(huán)形焦痂；

(2) 鎮(zhèn)靜、止痛 疼痛明顯者，應酌情使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，減輕患者痛苦；

(3) 創(chuàng)面處理 清潔、消毒和包扎創(chuàng)面，盡量避免創(chuàng)面感染；注意體位引流，減輕創(chuàng)面腫脹；

(4) 重視基礎病治療 對于合并有偏癱、中風、糖尿病等基礎病的患者，應重視綜合治療，特別是應加強糖尿病病人的血糖水平調(diào)理，以免影響創(chuàng)面愈合。

2. 重度燒傷、特重度燒傷和已有休克表現(xiàn)的中度燒傷：

(1) 保持“三管“通暢：①保持呼吸道通暢：合并有吸入性損傷的患者，應密切注意呼吸道的通暢問題。條件許可時，可行纖維支氣管鏡檢查明確診斷、指導治療措施。②建立有效的輸液通道：若表淺靜脈充盈不良，可行頸外靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，留置靜脈導管快速輸液。若穿刺不成功，不應耽誤過多時間，要果斷行靜脈切開插管補液，最常選用的靜脈是內(nèi)踝前的大隱靜脈，此靜脈位置較恒定，操作方便，成功率高。若大面積燒傷傷員入院時間較晚，一條靜脈輸液達不到要求時，可“雙管齊下”，希望能在建立靜脈通道后立即靜脈推注液體1 000～2 000ml，以盡快補充血容量。液體推注的順序是電解質(zhì)溶液500ml，5%葡萄糖500ml，膠體500ml，循環(huán)交替輸入。入院之初血液制品尚未到位時，先輸右旋糖酐或血定安等代血漿作為膠體。③留置尿管：根據(jù)尿量調(diào)整補液速度，根據(jù)尿色早期判斷有無血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿。

(2) 復蘇補液，抗休克治療 大面積燒傷早期補液應把握好時機、途徑、成份、量、速度等問題。①補液時機越早越好；②補液途徑 應以靜脈為主，口服為輔，早期適量分次口服補液有利于保護胃腸道功能；③補液成份 晶體：膠體＝1:1，晶體、膠體和水份交替補充，選用晶體溶液應注意電解質(zhì)平衡，生理鹽水含氯離子偏高，可選用平衡鹽溶液，膠體最好以血漿為主，可適量使用血漿代用品以及人血白蛋白；④補液量 應在參考補液公式的基礎上，根據(jù)病人具體情況調(diào)整，如氣管切開、懸浮床會顯著增加需液量；⑤補液速度 前8h應輸入第一個24h總液量的1/2，條件允許時，可根據(jù)血流動力學檢測指標調(diào)整補液速度，也可依據(jù)尿量的變化調(diào)整，一般成人維持尿量在60～100ml/h。嬰幼兒和年老體弱病人對循環(huán)容量變化的承受能力較差，不足時易發(fā)生休克，補液過快又易發(fā)生肺水腫，因此應重視單位時間內(nèi)補液速度，及時調(diào)整。

(3) 早期藥物應用 ①破傷風抗毒素 燒傷深度較淺、創(chuàng)面較干凈、來院就診較早的傷員，發(fā)生破傷風的可能性不大，不需要注射破傷風抗毒素；燒傷創(chuàng)面深、污染重、尤其來自農(nóng)村或建筑工地的傷員則需要預防性使用破傷風抗毒素，皮試陽性者，實施脫敏法注射。②抗菌素 大面積燒傷創(chuàng)面大，短期內(nèi)無法覆蓋，感染幾乎是難以避免。但燒傷后早期缺乏細菌學證據(jù)，主要是經(jīng)驗性用藥，可參考病房細菌學變遷，選用廣譜抗生素。③堿性藥物 大面積燒傷后，血流灌注不足，組織缺血缺氧，乏氧代謝，乳酸堆積，易導致機體代謝性酸中毒，特別是深度燒傷面積較大、有環(huán)形深度燒傷或電接觸燒傷的病人，宜靜滴適量碳酸氫鈉（5％碳酸氫鈉125ml，1～2次），一方面調(diào)整血液酸堿平衡，另一方面可堿化尿液，保護腎功能。④氧自由基清除劑 組織細胞缺血/再灌注，會產(chǎn)生大量氧自由基，加重組織損害。在充分補液的前提下，可選用甘露醇和維生素Ｃ等藥物清除氧自由基。⑤利尿劑 延遲復蘇病人，在充分補液后，如果尿量仍然較少或無尿，可使用利尿劑，如速尿20mg壺入。⑥臟器保護用藥 大面積燒傷是傷在體表，害及全身。傷后早期即因血流灌注不足，組織缺血缺氧，而累及臟器組織。早期有針對性的使用藥物保護臟器組織，對防治并發(fā)癥的產(chǎn)生具有重要意義。

(4) 創(chuàng)面處理 ①環(huán)形焦痂 環(huán)形深度燒傷，往往會因局部組織水腫，張力過高，導致深部組織壞死和/或遠端末梢血運障礙，頸部環(huán)形焦痂可能會影響呼吸道通暢，胸部環(huán)形焦痂可能會限制呼吸動度，均應盡快切開減張。減張傷口滲出失液量會明顯增加，注意增加液體補充，同時盡快手術(shù)封閉創(chuàng)面，防止感染。②一般創(chuàng)面處理 在清潔、消毒后，肢體創(chuàng)面一般選擇包扎，軀干創(chuàng)面可采用半暴露治療。呈焦痂狀的深度創(chuàng)面可暴露，外涂1％碘酒等藥物，保持干燥抗感染，等待手術(shù)治療。③手術(shù)時機 平穩(wěn)度過休克期后，即可考慮手術(shù)治療。大面積燒傷早期切削痂手術(shù)過程的平穩(wěn)程度主要與術(shù)中出血量、手術(shù)時間密切相關，因此，應根據(jù)醫(yī)療力量，評估手術(shù)面積。有豐富經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師也是關系手術(shù)穩(wěn)定與否的重要因素。

(5) 營養(yǎng)支持與調(diào)理 ①早期胃腸道喂養(yǎng) 大面積燒傷后早期，由于胃腸道缺血缺氧，吸收和蠕動功能下降，因此適宜分次少量進流食或半流食，如面湯、米湯、雞湯、酸奶等。早期適當?shù)奈改c道喂養(yǎng)對刺激胃腸道蠕動和防治細菌移位有積極的意義。②胃腸外營養(yǎng) 嚴重的創(chuàng)傷和應激在短時間內(nèi)會導致機體儲備能量大量消耗，及時的營養(yǎng)補給對增強機體抵抗力非常重要。但是，大面積燒傷后早期，往往由于補液等急救，而忽視早期的營養(yǎng)支持，使病人處于“饑餓狀態(tài)”。傷后第一個24h，可以糖和適量的氨基酸作為主要營養(yǎng)來源，隨后按照糖：脂肪：蛋白質(zhì)＝4：4：2的能量比例，計算病人需要量，以靜脈營養(yǎng)為主，胃腸道營養(yǎng)為輔，逐漸向以胃腸營養(yǎng)為主或完全胃腸營養(yǎng)過渡。③營養(yǎng)調(diào)理 大面積燒傷后，由于劇烈的創(chuàng)傷應激導致體內(nèi)促分解代謝物質(zhì)，如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、腫瘤壞死因子-α等分泌增加，同時，體內(nèi)促合成代謝激素，如胰島素分泌相對不足，周圍組織敏感性下降，導致機體發(fā)生以高分解代謝為特征的代謝紊亂現(xiàn)象。目前，臨床上使用生長激素和胰島素調(diào)理代謝，取得了較好的效果。可按照胰島素：葡萄糖＝1：4~1：6，結(jié)合靜脈持續(xù)泵入的方式，根據(jù)血糖水平隨時調(diào)整胰島素用量。

(6) 其它：免疫調(diào)理與凝血功能障礙糾正也非常重要。

(五) 吸入性損傷的救治

正確把握氣管切開指征和時機是成功救治嚴重吸入性損傷的關鍵之一。在疑有中度以上吸入性損傷，特別是合并面頸部燒傷的患者應盡早行氣管切開術(shù)，而不能機械地等待吸入性損傷造成上呼吸道及周圍軟組織水腫，產(chǎn)生氣道狹窄和肺間質(zhì)水腫，導致低氧血癥時再行緊急氣管切開術(shù)，因為此時缺氧躁動以及面頸部軟組織腫脹會明顯增加手術(shù)難度，容易引發(fā)并發(fā)癥，特別是要進行長途轉(zhuǎn)運時，更應盡早施行氣管切開術(shù)。

吸入性損傷嚴重程度的分級不但要考慮黏膜損傷的范圍，還應通過纖維支氣管鏡檢查，結(jié)合損傷深度和臨床癥狀進行判斷，這樣才能更有利于指導臨床治療。纖維支氣管鏡可以動態(tài)觀察氣道黏膜的修復情況，對及時評估傷情、判斷氣管套管拔除時機、縮短氣道開放時間、減少肺部感染機會有明顯幫助。在判斷傷情的同時，通過纖維支氣管鏡可以及時清除氣道內(nèi)血塊、分泌物、痰痂及脫落黏膜，降低發(fā)生窒息的風險，還可以直接獲取深部氣道的分泌物行細菌培養(yǎng)，以避免體表創(chuàng)面細菌污染，影響結(jié)果的真實性。氣道黏膜損傷后分泌物明顯增多，特別是氣管切開后氣道暴露更增加了感染的機會。采用人工鼻-呼吸過濾器使吸入氣和呼出氣均通過濾膜，既減少了外來微生物的感染機會，又在濾器內(nèi)形成了一個吸入氣“濕化罐”，彌補了氣道暴露的缺點——干燥空氣對氣道的刺激損傷，為黏膜修復創(chuàng)造了濕潤、潔凈的環(huán)境。總之,把握好氣管切開的指征與時機,通過纖維支氣管鏡明確診斷和輔助治療,采取綜合措施濕化氣道,促進排痰,防治感染,為損傷黏膜的修復創(chuàng)造適宜的環(huán)境,以促進氣道功能與結(jié)構(gòu)的順利恢復對成功救治合并吸入性損傷的危重燒傷患者非常關鍵。

(六) 成批燒傷的分流后送

快速、合理的分流后送是成批燒創(chuàng)傷傷員救治過程中至關重要的環(huán)節(jié)。一般來講，若成批燒創(chuàng)傷傷員中包含5名以上危重癥傷員，則對救治醫(yī)院的整體技術(shù)力量、硬件水平和保障能力都提出了很高的要求。各級領導和專業(yè)人員均要正確認識成批燒傷救治的復雜性和困難性，實事求是的評價當?shù)蒯t(yī)院專科的救治水平和技術(shù)力量，以搶救傷員為責任，避免本位主義，在條件允許的情況下，盡快組織必要的分流和后送。即使成批燒傷發(fā)生在中心城市，首診單位是燒傷中心，也應客觀評價救治能力，適當分流。

患者轉(zhuǎn)運前，應由醫(yī)療專家評估傷情，提出轉(zhuǎn)運途中所需儀器設備、器材、藥品，由指揮部門責成當?shù)貍潺R；相關部門協(xié)調(diào)交通，確保后送途中通暢；傷員應分類并填寫傷票，標明傷員的姓名、性別、年齡、診斷、簡要治療過程，以便接受醫(yī)院查對和參考。

后送工具主要由后送距離、路程特點以及具體條件而定。中、短距離后送以救護車為佳，長途轉(zhuǎn)運以飛機最為理想。在經(jīng)飛機長途轉(zhuǎn)運時，應該注意以下事項：①陸－空，空－陸銜接要緊密；②輕傷員先登機，后離機；重傷員后登機，先離機；③成立臨時重癥監(jiān)護區(qū)，便于途中監(jiān)護重病人。④傷員橫放于機艙，以減少飛機起飛和降落時對血流動力學的影響。