作者簡介：顧建文，著名腦外科專家，博士導師，解放軍第306醫(yī)院院長，主任醫(yī)師，全軍神經外科副主委，中華醫(yī)學會理事。

枕大孔腹側腫瘤的外科治療要求對手術入路的暴露、術中椎動脈及神經根的處理很嚴格。臨床多常見與腦膜瘤。表現(xiàn)多以頸項部不適起病，漸出現(xiàn)聲嘶、音調低沉、吞咽困難、嗆咳，胸部束帶感，四肢無力。體檢發(fā)現(xiàn)：咽反射減退或消失，發(fā)音障礙，懸雍垂偏移，胸鎖乳突肌、斜方肌無力，伸舌偏移，單肢或四肢肌力減退，肩帶肌及上肢肌萎縮，T2-5平面以下淺感覺減退。經MRI檢查并確立診斷。

手術方法

患者側臥位，頭部略前旋。取耳后“C”型切口，起于耳廓上緣后方，弧形延向后下，再轉向前下，止于胸鎖乳突肌中點上方。皮膚切開，將斜方肌、頭夾肌、頸夾肌、肩胛提肌自枕骨離斷、翻向前下方，顯露頭后大直肌、下斜肌和上斜肌圍成的枕下三角。在此三角內可捫及下方走行的椎動脈。從枕骨上切斷頭后大直肌的附著點，將其游離、翻向后下；在C1橫突上離斷下斜肌附著點，將其游離、翻向后下；離斷上斜肌在枕骨的附著點，翻向前下。此時可見從C1橫突孔穿出的椎動脈，被靜脈叢包繞并向后走行于椎動脈溝內約2cm，折向內、穿過硬腦膜入顱。骨膜下沿椎動脈溝將椎動脈推開，游離并咬除C1半側后弓，咬除枕骨鱗部，打開枕大孔。切開寰枕關節(jié)囊，咬除、磨除C1外側塊及枕骨髁后部約1cm。如腫瘤主體達橋腦水平，還應切除部分乳突，顯露乙狀竇及其前部?！癥”剪開并懸吊硬腦膜，將硬脊膜連同椎動脈一起向前方牽開，充分暴露枕大孔區(qū)腫瘤。銳性切開腫瘤和神經表面的蛛網膜，可見CN及C1神經根常常走行于腫瘤的外表面。用神經剝離子游離神經后，鏟除腫瘤附著于硬腦膜上的基底，離斷血供后，分塊或整塊切除腫瘤。

既往枕大孔區(qū)病變的手術常用一側枕下乙狀竇后入路及頸椎后入路，此入路對于顯露枕大孔腹側具有較大的局限性，特別當病變?yōu)槟X膜瘤、位于枕大孔腹側并向雙外側生長時，上述兩種入路難以充分暴露病變，而且同側頸神經、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ顱神經及椎A顱內段大多位于腫瘤的表面且面對術者，手術不僅難以首先鏟除腫瘤基底、離斷血供，出血多而且容易造成上述神經、血管的損傷。采用遠外側入路暴露后，術者可從下腦干外側呈切線直視枕大孔腹側及對側區(qū)域，病變暴露充分，可以比枕下乙狀竇后入路縮短手術路徑約2～3Cm，至少增加視角15~20o，術野明顯擴大。椎A顱內段及同側頸神經、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ顱神經基本可以直視，可以直視下直接鏟除腫瘤基底，從而離斷腫瘤血供，便于腫瘤手術切除，同時避免和減少神經、血管損傷，即使出現(xiàn)損傷亦有條件術中行吻合或修復。采用遠外側入路行腫瘤切除，除走行腫瘤表面的副神經因影響手術操作被犧牲外，無其他醫(yī)源性神經損傷，患者手術療效好，術前癥狀均明顯改善或消失。

遠外側入路通過磨除枕骨髁和外側塊的方法，可以擴大術野、增加暴露。特別是腫瘤較大并長至對側時，此入路的優(yōu)點可以充分體現(xiàn)。枕骨髁長度約為30+/-4毫米，每磨除枕骨髁1毫米，可以向腹側擴大視角大約2.4o，磨除枕骨髁1/3，可增大視角15.9o，磨除1/2可增大19.9o。當腫瘤前后徑比較大、腦干被向后推壓明顯時，術野可操作空間較大，枕骨髁磨除范圍可以相對減小，反之磨除范圍應相對擴大。磨除前先打開寰枕關節(jié)囊，可先將枕骨髁內部磨空，然后再用咬骨鉗將皮質部分切除，操作需謹慎細致，避免誤傷，磨除過程常常會碰到髁后靜脈出血，可以采用明膠海綿填塞或骨臘封閉處理之。由于磨除枕骨髁和C1外側塊破壞了寰枕關節(jié)，影響顱枕交界區(qū)穩(wěn)定性，所以既要考慮磨除，增加腫瘤的暴露，又要慎重，以免導致穩(wěn)定性問題。當磨除枕骨髁超過1/2時，需行植骨、固定。本組病例磨除范圍均在1cm以內，未超過枕骨髁長度的1/2，我們認為已經能夠較好地暴露腫瘤，滿足手術需要，所有病人均未植骨，術后病人恢復良好，未出現(xiàn)穩(wěn)定性問題。

手術過程中椎動脈的處理至關重要。椎動脈出橫突孔到穿入硬膜的平均距離 22+/-3毫米，椎動脈穿過硬膜到發(fā)出小腦后下動脈分支的平均距離17+/-8毫米，顯露此段椎動脈須盡量減少損傷。暴露、游離顱外段椎動脈時，首先要識別由頭后大直肌、上斜肌、下斜肌構成的枕下三角，椎動脈在此三角下方走行，可通過捫診的方法辨清其方向，注意避免使用電刀直接損傷。分離位于椎動脈溝內部分時，應自后向前在骨膜下進行，將骨膜和椎動脈一并向內上推開即可。椎動脈的顱外段常常被靜脈叢包繞，顯露時過程中常會引起比較麻煩的靜脈叢出血，可用明膠海綿壓迫和雙極電凝止血。除非必須，亦可將椎動脈連同靜脈叢一起分離，不必打開靜脈叢從而減少手術出血；椎動脈顱內段的識別與處理非常重要，當腫瘤較小時，常可以看到椎動脈被腦膜瘤推向后外側，然后向內上走行?？梢匝祫用}走行，銳性分離腫瘤與椎動脈之間的蛛網膜，游離椎動脈。當腫瘤較大、向后外生長并將椎動脈包繞時，可以通過椎動脈從硬膜外穿入硬腦膜的部位推斷其進入硬膜下起始處，然后分別從起始處的頭端和尾端鏟除基底，當接近椎動脈時，可以循椎動脈的大致走行在其背側銳性切開腫瘤，首先顯露并游離椎動脈背側，然后分別自頭端和尾端繞過椎動脈、鏟除其腹側的腫瘤，游離椎動脈腹側部分。在到達對側時，需謹防傷及對側椎動脈。在涉及椎動脈的操作過程中，須仔細、慎重，如有破裂不要驚慌，即刻行妥善修復。

腦膜瘤多為膨脹、壓迫性生長，與周圍的神經根、延髓、頸髓邊界清楚。即使因為長期壓迫，局部出現(xiàn)粘連，只要嚴格循蛛網膜界面操作，多能將腫瘤與神經組織分離。本組病例在切除腫瘤前，先銳性剪開腫瘤表面的蛛網膜，將腫瘤表面的神經根游離、向內側牽開，副神經脊髓支或C1神經的感覺根經上述操作仍明顯影響手術者，可考慮切斷。如后組顱神經在穿出硬腦膜處被腫瘤包繞或向后方推壓，可采用分別從頭端和尾端切除腫瘤，然后“掏空”神經腹側腫瘤的方法，從而達到保護神經的目的。腫瘤與腦干或頸髓界面的分離，應在顱內壓較低的狀態(tài)下進行。如腫瘤較大，可采用術前行腰穿、術中放液的方法，分塊或瘤內切除腫瘤，腫瘤“囊內壓”降低后，將瘤皮牽向外側就能顯露腫瘤與腦干、頸髓的蛛網膜界面，銳性切開，便可順利游離、切除腫瘤，同時保護腦干、頸髓完好。

手術結束時須嚴密縫合硬腦膜。如難以縫合，可應用自體筋膜或生物膜修補，并用生物膠涂敷，減少腦脊液漏出。因本入路切開/斷肌肉組織較多，如硬腦膜縫合不夠嚴密，局部積液，容易引起感染，需慎重對待。