作者簡(jiǎn)介：王玉珍教授，許樟榮教授，解放軍第306醫(yī)院全軍糖尿病診治中心。

1、糖尿病足病流行病學(xué)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

糖尿病足定義是與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。糖尿病是許多國(guó)家截肢首位原因，美國(guó)每年實(shí)施6萬(wàn)多例非創(chuàng)傷性手術(shù)中50%為糖尿病患者。最近的調(diào)查顯示，我國(guó)三甲醫(yī)院非創(chuàng)傷性截肢患者中約有1 /3為糖尿病所致。在發(fā)展中國(guó)家，糖尿病足診斷比較晚，常合并廣泛的感染。我國(guó)糖尿病足病患者中合并感染率高達(dá)70%。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病病人的40倍。衛(wèi)生條件差、貧窮、赤足走路和生活習(xí)慣落后的地區(qū)截肢率高。老年患者是糖尿病足病的主要人群。

2007～2008年我國(guó)17家教學(xué)醫(yī)院40～80歲的住院病人慢性傷口調(diào)查結(jié)果提示，我國(guó)三甲醫(yī)院住院的慢性創(chuàng)面患者中，糖尿病足潰瘍已經(jīng)成為首位原因，50～60歲年齡者居多，患者平均年齡為66歲，其發(fā)病與高血壓、心血管及下肢血管病變、腎病及其營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期吸煙、經(jīng)濟(jì)條件差和糖尿病知識(shí)缺乏有關(guān)。糖尿病足病醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重。美國(guó)每年糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用中1 /5用于糖尿病足病的治療。截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高。美國(guó)平均費(fèi)用為25 000美元，瑞典43 000美元。我國(guó)糖尿病患者的平均住院費(fèi)用為2. 4萬(wàn)元，平均截肢費(fèi)用為3. 4萬(wàn)元。造成糖尿病截肢的最主要原因是足潰瘍、嚴(yán)重下肢血管病變。

2、糖尿病足病分級(jí)與分期

糖尿病足病的發(fā)生往往是一系列危險(xiǎn)因素相互作用的結(jié)果，例如周?chē)窠?jīng)病變導(dǎo)致下肢感覺(jué)減退或消失、下肢血管狹窄造成下肢組織缺血等。在此基礎(chǔ)上輕微外傷，如燙傷、足部皮膚皸裂和水皰就可能導(dǎo)致潰瘍。老年和組織缺血使?jié)冸y于愈合，合并感染促進(jìn)潰瘍的發(fā)展，增加截肢的概率。

2. 1糖尿病足病的分級(jí)是評(píng)估患者預(yù)后的重要方法，最為常用的是Wagner分級(jí)，見(jiàn)表1。從預(yù)防的角度，對(duì)于處于Wagner 0級(jí)(合并足病高危因素，圖1，2)的糖尿病患者就應(yīng)該積極實(shí)行足病預(yù)防的教育與管理及其采取相應(yīng)的措施，但只有合并Wagner 1級(jí)以上的糖尿病足病患者才能被明確診斷為糖尿病足病。

糖尿病足的Wagner分級(jí)法：

分級(jí)臨床表現(xiàn)

0級(jí)有發(fā)生潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無(wú)潰瘍

1級(jí)表面潰瘍，臨床上無(wú)感染

2級(jí)較深的潰瘍，常合并軟組織感染，無(wú)膿腫或者骨的感染

3級(jí)深度感染，伴有骨組織病變或者膿腫

4級(jí)局限性壞疽(趾、足跟或者前足背)

5級(jí)全足壞疽

即是神經(jīng)性足還是缺血性足，或者是神經(jīng)-缺血性足。鑒別這2種足的要點(diǎn)如表2。鑒別這2種性質(zhì)不同的足病至關(guān)重要，因?yàn)樘幚矸绞绞峭耆煌?，預(yù)后也不同。缺血性足首先解決缺血問(wèn)題。神經(jīng)性足的基本治療原則是減壓。神經(jīng)性潰瘍的清創(chuàng)可以積極一些，而缺血性潰瘍則采用在改善供血的基礎(chǔ)上，“蠶食狀”清創(chuàng)。單純性缺血性潰瘍相對(duì)少見(jiàn)，神經(jīng)-缺血性潰瘍比較常見(jiàn)。神經(jīng)性潰瘍的預(yù)后要好于缺血性潰瘍和神經(jīng)-缺血性潰瘍。

表2神經(jīng)病性與缺血性糖尿病足的鑒別要點(diǎn)

2. 2 TEXAS分級(jí)與分期德州大( University of Texas)分級(jí)方法，在潰瘍深度的基礎(chǔ)上增加感染和血液供應(yīng)的評(píng)估。無(wú)感染的潰瘍( A級(jí))、感染的潰瘍( B級(jí))、缺血性非感染潰瘍( C級(jí))、缺血性合并感染的潰瘍( D級(jí))。截肢率隨潰瘍深度和分期嚴(yán)重程度而增加，如非感染非缺血性潰瘍，半年隨訪期間無(wú)一截肢。潰瘍深及骨組織，截肢率高出11倍。感染與缺血并存，截肢增加近90倍。潰瘍深度的分級(jí)為無(wú)潰瘍?yōu)?級(jí)、表淺潰瘍?yōu)?級(jí)、深及肌層的潰瘍?yōu)?級(jí)、潰瘍并累及骨和關(guān)節(jié)為4級(jí)。例如德州大學(xué)分級(jí)為4D，即患者的足潰瘍深及骨關(guān)節(jié)而且有感染和缺血。

3、糖尿病足病的治療

3. 1一般措施加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，通常采用在此基礎(chǔ)上進(jìn)行胰島素治療并及時(shí)調(diào)整劑量，盡量使血糖正常和避免低血糖。許多老年足病患者常合并糖尿病腎病，胰島素治療更為必要。需要指出的是，盡管存在感染等因素，老年患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)不同于年輕患者，空腹血糖以5～7 mmol /L，餐后血糖8～10mmol /L為宜，糖化血紅蛋白7%～7. 5%即可。特別需要防止病人出現(xiàn)低血糖。尤其是患嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病腎病者。血糖控制的靶目標(biāo)值范圍與老年糖尿病患者的并發(fā)癥及其合并其他疾病嚴(yán)重程度和預(yù)期壽命有關(guān)。并發(fā)癥嚴(yán)重和(或)預(yù)期生命短的、文化程度低、經(jīng)濟(jì)條件差、沒(méi)有條件血糖監(jiān)測(cè)的患者，血糖控制的目標(biāo)值范圍宜寬松。合并腎病、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥的患者，需要注意加強(qiáng)支持療法，糾正低蛋白血癥和貧血。水腫影響了局部的血流。只要有水腫，所有的潰瘍均不易愈合，需要適當(dāng)利尿治療。對(duì)于合并冠心病、心力衰竭、心律不齊患者，需要心臟內(nèi)科專科進(jìn)行評(píng)估，給予擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心臟功能等治療。

3. 2神經(jīng)性足潰瘍的治療采取適當(dāng)?shù)闹委煟?0%的神經(jīng)性潰瘍可以通過(guò)保守治療而愈合。處理的關(guān)鍵是要減輕壓力，可以通過(guò)特殊的矯形鞋子或足的矯形器來(lái)治療。亦可采取真空裝置負(fù)壓方法促進(jìn)潰瘍愈合，改善局部血液循環(huán)和水腫。沒(méi)有條件者可以臥床和坐輪椅的方法減壓。根據(jù)潰瘍的深度、面積大小、滲出多少以及是否合并感染來(lái)決定換藥的次數(shù)和局部用藥。不提倡在潰瘍局部應(yīng)用葡萄糖、胰島素和抗生素等方法處理傷口。應(yīng)用生理鹽水清潔傷口是常用的方法。清創(chuàng)的辦法可以應(yīng)用外科刀剪、水凝膠、超聲水刀等。敷料的選擇可以采用無(wú)菌紗布、泡沫敷料、銀離子抗菌敷料等。潰瘍超過(guò)4周未愈合且無(wú)明顯感染者，可以考慮

采用含有血小板因子、集落刺激因子等先進(jìn)敷料。

3. 3缺血性病變的處理神經(jīng)病

變和感染是否能夠控制，很大程度上取決于下肢血液供應(yīng)的好壞。下肢疼痛嚴(yán)重、皮膚蒼白或者暗紫、溫度低于對(duì)側(cè)肢體等，這些都提示患者有嚴(yán)重下肢血管病變，需要及時(shí)進(jìn)行血管超聲或者造影檢查。輕中度下肢缺血的患者可以采用前列地爾、貝前列素鈉、西洛他唑、沙格雷酯等藥物治療。如果患者病變嚴(yán)重，應(yīng)該行血管重建手術(shù)，如血管置換、血管成形或血管旁路術(shù)。壞疽患者在休息時(shí)有疼痛及廣泛的病變不能手術(shù)者，要給予有效的截肢，盡可能在膝以下截肢。如有可能，截肢前最好做血管造影，以決定截肢平面。近年來(lái)開(kāi)展的下肢動(dòng)脈介入治療下肢閉塞性動(dòng)脈病變已獲得較好療效。文獻(xiàn)報(bào)道，干細(xì)胞下肢血管內(nèi)和組織內(nèi)移植可以部分解決不能進(jìn)行介入治療且并無(wú)血管搭橋的手術(shù)指征的糖尿病下肢嚴(yán)重缺血。

3. 4外科治療糖尿病足病外科

治療包括大面積清創(chuàng)，清除感染壞死的骨組織、截趾/截肢、植皮和皮瓣移植等修復(fù)治療;夏科氏關(guān)節(jié)病的糾正;矯正或去除畸形骨組織的預(yù)防治療等。當(dāng)足部重感染并威脅肢體甚至生命時(shí)，及時(shí)的清創(chuàng)、截趾或截肢就很重要。骨髓炎外科手術(shù)可以縮短足病治療和抗生素應(yīng)用時(shí)間，改善患者預(yù)后。夏科氏關(guān)節(jié)病常被誤診，外科矯正手術(shù)可以提高患者生活質(zhì)量，預(yù)防反復(fù)潰瘍的發(fā)生。但是由于夏科氏關(guān)節(jié)病的相對(duì)少見(jiàn)、治療繁瑣、專業(yè)技術(shù)要求高以及費(fèi)用高昂等，這些使得相當(dāng)多的糖尿病?？粕踔镣饪茖I(yè)人員不能及時(shí)和專業(yè)化地診治糖尿病夏科氏關(guān)節(jié)病。許多嚴(yán)重的足潰瘍和壞疽常需多次清創(chuàng)或者其他手術(shù)方可治愈。為了提高手術(shù)效果，避免持久不愈，內(nèi)科和外科醫(yī)生應(yīng)密切合作，采用多學(xué)科協(xié)作的手術(shù)前評(píng)估，糾正不利因素，選擇合適時(shí)間實(shí)行手術(shù)。對(duì)于老年患者，截肢手術(shù)以保證愈合為前提，選擇血液供應(yīng)充分的區(qū)域截肢。在圍手術(shù)期嚴(yán)密關(guān)注心血管和腎功能變化。3. 5感染的治療合并感染時(shí)需明確感染的程度、范圍、有無(wú)骨髓炎。局部感染的征象包括紅腫、疼痛和觸痛。但這些體征可以不明顯甚至缺乏。更可靠的感染表現(xiàn)是膿性分泌物、捻發(fā)音或深部竇道。足X平片發(fā)現(xiàn)局部組織內(nèi)氣體、骨組織被破壞，說(shuō)明有骨髓炎。診斷困難時(shí)應(yīng)行核磁共振或者CT掃描確定。在基層醫(yī)院無(wú)核磁共振等檢查手段時(shí)可利用臨床指標(biāo)，當(dāng)潰瘍＞1月不愈或者換藥時(shí)探及骨組織，要考慮骨髓炎。如果合并糖尿病足潰瘍的患者有嚴(yán)重的難以控制的高血糖，這種高血糖往往是感染嚴(yán)重的表現(xiàn)之一。在糖尿病足病的診斷中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)威脅肢體和生命的感染十分重要。深部膿腫為威脅肢體的感染，需要及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)治療。患者出現(xiàn)潰瘍的壞死部位迅速擴(kuò)大、高熱不退、血漿白蛋白及血色素水平迅速下降、血壓降低、呼吸困難、敗血癥等威脅全身的感染的臨床表現(xiàn)，需要及時(shí)進(jìn)行截肢手術(shù)而保全生命。糖尿病足部感染的微生物確定是指導(dǎo)抗生素應(yīng)用的重要環(huán)節(jié)，要在局部清創(chuàng)后取潰瘍深部的標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)，不要進(jìn)行潰瘍表面的分泌物培養(yǎng)，尤其是在清潔傷口前進(jìn)行培養(yǎng)。針吸取樣具有特異性，但缺乏敏感性。潰瘍的細(xì)菌培養(yǎng)需要反復(fù)多次進(jìn)行，以確定感染的微生物種類。曾經(jīng)進(jìn)行多種抗生素治療的患者要考慮耐藥金黃色葡萄球菌、鏈球菌的感染和球菌、桿菌以及厭氧菌的混合感染。

4、糖尿病足的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防

國(guó)際糖尿病足臨床共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)糖尿病足重在預(yù)防，糖尿病足病的治療困難，但是做好預(yù)防工作，對(duì)防治糖尿病足則十分有效。歐洲的經(jīng)驗(yàn)證明，采取有效的預(yù)防措施，可使糖尿病患者截肢率下降＞50%。著名的糖尿病專家、英國(guó)曼徹斯特大學(xué)教授Andrew Boulton指出，防治糖尿病足并不需要高深的技術(shù)和昂貴的設(shè)備，需要的是醫(yī)務(wù)人員的熱情和認(rèn)真細(xì)致，如果讓就診的糖尿病患者脫鞋脫襪子，就可以發(fā)現(xiàn)和從而避免許多糖尿病足的危險(xiǎn)因素。

5、糖尿病足的篩查項(xiàng)目

成功地處理糖尿病足的關(guān)鍵是組織定期篩查以識(shí)別出所有的有發(fā)展成糖尿病足危險(xiǎn)因素的患者。建立一種能夠?qū)嶋H操作的、適合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生醫(yī)療條件的、讓每一個(gè)糖尿病患者登記并參加篩查的醫(yī)療模式非常重要。這種篩查能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)有危險(xiǎn)因素的患者，篩查項(xiàng)目包括:眼、血壓、尿蛋白和神經(jīng)系以及足的檢查等。篩查本身不需要復(fù)雜的技術(shù)，但應(yīng)該由訓(xùn)練有素的人員來(lái)完成。老年患者發(fā)生潰瘍的高度危險(xiǎn)因素為:周?chē)窠?jīng)和自主神經(jīng)病變、周?chē)懿∽?、以往有足潰瘍史、足畸?如鷹爪足、拇外翻、Charcot足)、胼胝、失明或者視力嚴(yán)重減退、合并腎臟病變，尤其是腎臟功能衰竭、獨(dú)自生活，糖尿病足預(yù)防知識(shí)缺乏，合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)炎等影響行走和步態(tài)的疾病;經(jīng)濟(jì)條件差等。高危患者隨訪頻度應(yīng)根據(jù)病情的類型和程度而定。例如，有足潰瘍的患者，曾經(jīng)截肢的患者要增加復(fù)診頻率、對(duì)于患者家屬的教育不能忽視。教育在預(yù)防方面起著重要的作用，目的是增加足保護(hù)意識(shí)和技巧?；颊邞?yīng)該學(xué)會(huì)如何識(shí)別可能存在的足問(wèn)題和如何來(lái)處理這些問(wèn)題，保護(hù)足底基本技能。教育者應(yīng)該進(jìn)行示教，例如如何適當(dāng)?shù)匦藜糁讣?。?nèi)科醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該定期接受教育來(lái)提高處理高?；颊叩乃?。