作者簡介：王守力教授，解放軍第306醫(yī)院心內(nèi)科，解放軍第306醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任。

編者按：急性心肌梗死是威脅人類健康的最主要疾病之一。我國每年至少新發(fā)50萬例急性ST段抬高型心肌梗死STEMI患者，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療已經(jīng)成為最有效的降低STEMI患者死亡率的治療方法。STEMI患者中大約41％-67％合并有多支病變,急診PCI術(shù)中僅處理“罪犯血管”還是一次性處理“罪犯血管+非罪犯血管”一直是心血管介入領(lǐng)域一個非常有爭議的問題。主張一次性PCI策略的觀點主要是基于完全性血運重建治療可能更好地改善急性心肌梗死患者的預(yù)后。

急性心肌梗死是威脅人類健康的最主要疾病之一。我國每年至少新發(fā)50萬例急性ST段抬高型心肌梗死STEMI患者，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療已經(jīng)成為最有效的降低STEMI患者死亡率的治療方法。

急性ST段抬高型心肌梗死STEMI患者中大約41％-67％合并有多支病變,急診PCI術(shù)中僅處理“罪犯血管”還是一次性處理“罪犯血管+非罪犯血管”一直是心血管介入領(lǐng)域一個非常有爭議的問題。主張一次性PCI策略的觀點主要是基于完全性血運重建治療可能更好地改善急性心肌梗死患者的預(yù)后。然而，在北美地區(qū)一次性PCI策略所占比例為12.6％，在西歐為10.5％，在東歐為6.6％，在澳大利亞和新西蘭為6.1％。一次性PCI策略未被廣泛采納的可能原因包括STEMI患者高致血栓狀態(tài)、手術(shù)復(fù)雜性增加和手術(shù)時間延長，并且在缺乏非罪犯病變導(dǎo)致缺血的客觀證據(jù)情況下實施這種策略可能會弊大于利。而主張分次PCI策略者則認為，在急性心肌梗死期間，即使沒有血栓形成，處理非梗死相關(guān)動脈病變有可能威脅到非罪犯血管供血區(qū)域的心肌。此外，在實施STEMI-PCI時，抗栓治療效果并沒有達到最優(yōu)化，一次性處理所有血管的病變存在著較大隱患。因此，臨床實踐中絕大多數(shù)術(shù)者主要還是采用分次PCI策略。

2013年ACC/AHA指南不推薦在STEMI合并多支血管病變且無心源性休克的患者行直接PCI時同期處理非罪犯血管?，F(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)仍然強力支持現(xiàn)有的治療指南，即血流動力學穩(wěn)定的STEMI患者建議分次PCI策略。APEX-AMI ( Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction)試驗進行回顧性評估直接PCI的同時干預(yù)非罪犯病變的結(jié)果。該試驗入選5373例STEMI患者，其中2201例為多支血管病變，其中10％的患者采用一次性PCI策略，隨訪期為90天，與僅處理罪犯血管的PCI相比，罪犯血管與非罪犯血管同時接受PCI 的患者90d死亡率明顯升高（12.5％ vs 5.6％，P＜0.001），充血性心力衰竭和休克發(fā)生率也明顯較高（18.9％ vs 13.1％，P=0.011）。一次性PCI策略在一定程度上增加了STEMI患者的死亡風險。但該試驗也有一些不足之處，比如未能提供左室射血分數(shù)這一極其重要的指標，而且，同時處理的非罪犯血管大多是左前降支（63％）。

2011年8月發(fā)表在JACC的一項大規(guī)模薈萃分析也同樣支持現(xiàn)有指南關(guān)于STEMI分次PCI策略的觀點。該薈萃分析納入了18項研究共40280例STEMI合并多支病變并接受直接PCI的患者。薈萃分析短期死亡率(住院期間或30d)這個主要終點，分次PCI策略優(yōu)于多支血管病變PCI策略（OR 5.31，P＜0.0001）。

2011年發(fā)表在JACC的一項觀察性研究HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes withRevasculariZatiON and Stents in Acute Myocardial Infarction)試驗中，入選3602例STEMI合并多支病變的患者。1年時，分次PCI策略組的全因死亡率、支架血栓發(fā)生率和TIMI嚴重出血率降低，主要不良心血管事件(MACE，包括死亡、再次梗死、缺血驅(qū)動的靶血管血運重建和卒中)發(fā)生率也有降低趨勢。最重要的是，與一次性PCI相比，分次PCI組1年死亡率明顯降低，可作為唯一的預(yù)測因素（2.3％ vs 9.2％，P＜0.0001）。然而，2013年發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學雜志的一項PRAMI研究卻強烈地支持一次性PCI策略而非分次PCI。該研究將465例STEMI患者隨機分為完全血管化組（234例）及僅處理罪犯血管組（231例）?？疾斓闹饕K點事件包括：心源性死亡、非致命性心肌梗死、頑固性心絞痛，次要終點事件包括：再次PCI、非心源性死亡。平均隨訪時間為23個月。完全血運重建組(234例)心臟性死亡、非致死性心肌梗死和頑固性心絞痛聯(lián)合終點(主要終點)為9％，梗死相關(guān)動脈PCI 組(231例)為23％。完全血運重建組非致死性心肌梗死、頑固性心絞痛以及作為次要終點的再次血運重建發(fā)生率均降低。然而PRAMI 研究并沒有評估一次性策略是否在急診手術(shù)時能夠最佳實施。雖然在梗死后的最初幾天再次心肌梗死的風險最高，但是不清楚在稍后幾天再實施PCI是否能夠獲得與一次性策略同樣的風險-獲益比。另一項隨機對照研究CvLPRIT Trial中，入選了296例STEMI合并多支病變患者，隨機分為僅處理罪犯血管組（146例）及完全血管化組（150例），主要終點事件包括：12個月內(nèi)死亡、再次心梗、心衰、缺血驅(qū)動的血運重建。結(jié)果顯示與僅處理犯罪血管組相比，完全血運重建組30天MACE事件明顯較低（10％ vs 21.2％，P=0.009）。但是，上述兩個臨床試驗存在著很大的不足：在使用新型抗栓藥物和新型藥物洗脫支架的條件下，雖然STEMI患者直接PCI時同期處理非罪犯血管可能獲益，尤其非罪犯血管可能導(dǎo)致較大面積心肌缺血且存在高度狹窄。然而，這兩項研究樣本量卻明顯偏少，且未采用死亡與心肌梗死等硬終點指標，因而仍需更多強有力的證據(jù)支持。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，一次性PCI策略的技術(shù)支持越來越完善，但沒有多中心大規(guī)模臨床試驗的循證醫(yī)學支持，違背指南推薦的做法仍然具有較大的風險，目前仍不值得倡導(dǎo)。

是不是所有的STEMI合并多支病變患者均不應(yīng)該接受一次性PCI策略呢？答案顯然是否定的。2013年ACC/AHA指南同時還指出：出現(xiàn)心源性休克時可以同時處理重要的非罪犯血管。來自法國的一項前瞻性研究納入了1998年至2010年在法國5家醫(yī)院169例心搏驟停和心源性休克心肺復(fù)蘇后接受直接PCI的STEMI合并多支病變患者。結(jié)果顯示，一次性PCI策略相較于分次PCI可明顯提高存活率。103例患者（60.9％）接受僅處理罪犯血管的分次PCI，66例(39.1％)接受一次性PCI。一次性PCI組6個月存活率(主要終點)高于分次PCI組(43.9％ vs20.4％，P=0.0017)。該研究結(jié)果提示，更完全的血運重建治療有可能改善這些重癥患者的臨床結(jié)果，當然，具體臨床實踐中應(yīng)根據(jù)每例患者情況制定個體化策略。

總之，RCT及諸多薈萃分析結(jié)果均不支持對血流動力學穩(wěn)定的STEMI患者在急診PCI時采取多支血管干預(yù)策略。目前國內(nèi)外有關(guān)STEMI指南也不建議對血流動力學穩(wěn)定的病人行一次性PCI處理。在現(xiàn)有介入技術(shù)及材料支持下的臨床介入工作者，應(yīng)當盡量實施分次PCI策略，除非絕對必要，一般不推薦因行一次性PCI而將整個心臟的血管處于介入手術(shù)并發(fā)癥的風險中?？傊?，合并多支病變的STEMI患者完全血運重建可能有益，但建議延期、分次、選擇性進行。