作者簡介：董滿庫，李曉鷗，崔彥，解放軍第306醫(yī)院，普外科。
膽囊結(jié)石是一種常見病、多發(fā)病，在我國北方和城市人群中較常見，自然人群的患病率約10%以上，女性多于男性，約為3:1，隨著年齡增長且發(fā)病率升高。
膽囊結(jié)石在初期對身體的影響較輕，隨結(jié)石存留時(shí)間的延長，其對膽囊的損害和功能的影響逐漸加重，可形成慢性膽囊炎、急性膽囊炎、膽囊積水、膽囊萎縮、膽囊癌等一系列病理改變。如膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管，形成膽總管繼發(fā)性結(jié)石，還可引發(fā)急性膽管炎和急性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，有時(shí)候病情十分兇險(xiǎn)。
那么患了膽囊結(jié)石該怎么辦呢？
首先，讓我們來了解一下膽囊在人體的位置及其生理功能。膽囊呈梨形，長約7~9cm，寬2.5~3.5cm，其容積為30~50ml。底部游離，體部位于肝臟臟面膽囊床內(nèi)，頸部呈囊狀與膽囊管相連，稱哈德門（Hartmann）氏袋，結(jié)石常嵌頓于此。
膽囊在人體中是一個(gè)消化器官，它不僅有儲存、濃縮、排泄（收縮）膽汁的功能，在膽總管下端有梗阻情況時(shí)還有調(diào)節(jié)肝內(nèi)外膽道壓力的重要作用。
為什么有的人會得膽囊結(jié)石，而有的人不得呢？膽囊結(jié)石究竟是怎么形成的呢？
膽囊結(jié)石形成的原因較為復(fù)雜，且絕大多數(shù)為膽固醇結(jié)石，正常時(shí)膽囊內(nèi)促進(jìn)與對抗膽固醇結(jié)晶聚合的力量形成一種動(dòng)態(tài)平衡。但在一些病理情況下，膽汁中各種成分的改變，特別是膽鹽與膽固醇在膽汁中含量的變化，是膽結(jié)石形成的一個(gè)重要因素。當(dāng)然，膽結(jié)石的形成還與膽固醇、非結(jié)合膽紅素含量的增加、膽道的寄生蟲及細(xì)菌感染等因素有關(guān)。
哪些人和哪些不良生活習(xí)慣容易導(dǎo)致膽囊結(jié)石？
1、女性。膽結(jié)石病人中女性約占70%。且懷孕次數(shù)越多，發(fā)病率越高，其原因是由于女性雌激素水平高。
2、發(fā)病年齡。大多的流行病學(xué)研究表明，膽囊結(jié)石的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加。本病在兒童期少見，年齡在40~69歲的5年發(fā)病率是低年齡組的4倍。
3、體質(zhì)肥胖。肥胖者體重超過正常標(biāo)準(zhǔn)15%者，膽囊結(jié)石的發(fā)病率比正常人高5倍。20歲至30歲的肥胖女性膽結(jié)石發(fā)病率比正常體重的同齡人高5-6倍，其原因是肥胖者體內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)換率較正常人高，使膽汁內(nèi)膽固醇排泄量增多容易析出，易形成結(jié)石。
4、地區(qū)差異。不同國家和地區(qū)發(fā)病率存在一定差別，我國以北京、上海、西北和華北地區(qū)膽囊結(jié)石發(fā)病率較高。
5、不吃早餐及餐后零食。長期不吃早餐會使膽汁濃度增加，膽汁在膽囊內(nèi)潴留時(shí)間過長，有利于細(xì)菌繁殖和膽固醇結(jié)晶析出，容易促進(jìn)膽囊結(jié)石的形成。
6、某些疾病?；几斡不?、糖尿病、腎炎、甲狀腺功能低下、溶血性疾病等容易得膽囊結(jié)石。
7、細(xì)菌感染。膽囊炎和膽囊結(jié)石常同時(shí)存在，互相影響，也可以這樣說，膽囊炎癥為結(jié)石形成創(chuàng)造了條件，凡是膽囊感染性炎癥病變，不經(jīng)治療，或者雖然經(jīng)過治療，但經(jīng)久不愈，遲早會有形成結(jié)石的可能。
8、長期服用某些藥物。如避孕藥及降血脂藥物等。
9、腹部手術(shù)。如迷走神經(jīng)切斷、全胃切除術(shù)及小腸遠(yuǎn)端廣泛切除術(shù)等。
10、精神狀態(tài)。長期精神緊張、抑郁會使內(nèi)臟植物神經(jīng)紊亂，影響膽囊功能，造成膽汁淤積而形成結(jié)石。
11、遺傳因素。膽囊結(jié)石在患者的近親中更常見，已證實(shí)膽囊結(jié)石的下一代發(fā)病率高于一般人。膽囊結(jié)石發(fā)病在種族之間的差異亦提示遺傳因素是膽囊結(jié)石的發(fā)病機(jī)制之一。
12、免疫學(xué)因素及致石基因。研究顯示，膽色素結(jié)石形成與免疫復(fù)合物有密切關(guān)系。膽石受蛋白質(zhì)代謝及其脫氧核糖核酸的影響，受遺傳學(xué)和生物化學(xué)規(guī)律的調(diào)控。
膽囊結(jié)石的癥狀有哪些？
膽囊結(jié)石的癥狀取決于結(jié)石的大小和部位、有無梗阻和炎癥、以及膽囊的結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)等情況。約有50%的膽囊結(jié)石病人終身無癥狀，即所謂隱性或靜止結(jié)石，約有30%的病人會發(fā)生比較嚴(yán)重的癥狀，約15%的病人表現(xiàn)為非典型的消化不良，剩余5%的病人在接受其他手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石的常見癥狀包括：
1、腹痛。腹痛是膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)之一，主要為上腹或右上腹部有陣發(fā)性痙攣性疼痛并伴有漸進(jìn)性加重，常向右肩背放射的情況，這就是膽囊結(jié)石發(fā)作時(shí)的典型膽絞痛。據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%以上膽絞痛為突然發(fā)作，常發(fā)生在飽餐、過度勞累或劇烈運(yùn)動(dòng)后，部分病人會在夜間突然出現(xiàn)。每次發(fā)作可持續(xù)10分鐘至數(shù)小時(shí)，如此發(fā)作往往需經(jīng)數(shù)日才能緩解。較大的結(jié)石不易引起梗阻，可長期無癥狀，僅在B超體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。
2、胃腸道癥狀。膽囊結(jié)石急性發(fā)作時(shí)，繼腹痛后常伴有惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛無明顯緩解，急性發(fā)作后常有厭油膩食物、腹脹和消化不良等癥狀。也有部分病人表現(xiàn)為慢性膽囊炎的癥狀，如飯后上腹飽脹或隱痛，且多與吃油膩食物有關(guān)。
3、發(fā)熱與寒戰(zhàn)。發(fā)熱與膽囊炎癥程度有關(guān)。壞疽性膽囊炎及化膿性膽囊炎可有寒戰(zhàn)高燒，多見于老年病人，腹痛劇烈，病情發(fā)展較快，同時(shí)易出現(xiàn)脫水、腹膜炎及休克等癥狀。
4、黃疸。部分膽囊結(jié)石患者可以出現(xiàn)一過性黃疸，多在劇烈腹痛之后，且黃疸較輕。其原因?yàn)槟[大膽囊可壓迫膽總管，引起部分梗阻，另外，由于感染引起肝細(xì)胞一過性損害等，都可造成黃疸。表現(xiàn)為眼睛鞏膜顏色變黃。此外，由于膽囊的收縮，較小的結(jié)石有可能通過膽囊管進(jìn)入膽總管而發(fā)生梗阻性黃疸、急性化膿性膽管炎、急性或慢性胰腺炎及縮窄性乳頭炎等相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
膽囊結(jié)石的預(yù)防及并發(fā)癥防治
膽囊結(jié)石的預(yù)防大致可分為三級：①一級預(yù)防，指患病前預(yù)防；②二級預(yù)防，指患病后膽囊結(jié)石并發(fā)癥的預(yù)防；③三級預(yù)防，指治療中和治療后并發(fā)癥的預(yù)防。下面是一些預(yù)防膽囊結(jié)石及膽囊炎的具體方法：
1、有規(guī)律的進(jìn)食是預(yù)防膽囊結(jié)石的最好方法。進(jìn)食后，當(dāng)食物進(jìn)入十二指腸時(shí)反應(yīng)性地分泌膽囊收縮激素，使膽囊收縮，這時(shí)大量粘稠的和含有膽泥的膽汁被排入腸道內(nèi)，因此可以防止結(jié)石的形成。
2、適度營養(yǎng)并適當(dāng)限制飲食中脂肪和膽固醇的含量。攝入食物中有較多的脂肪和膽固醇，就會使膽汁中膽固醇的濃度增高，會促使膽固醇結(jié)石的形成。所謂適度的營養(yǎng)，就是要對人們的飲食的質(zhì)和量都加以一定的限制，要求飲食的質(zhì)量全面地提供各種比例合適的營養(yǎng)物質(zhì)。膽固醇攝入每日應(yīng)少于300毫克，限制動(dòng)物脂肪及含膽固醇高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟以及魚子、蛋黃等。可以選用魚肉、瘦肉、蛋清等。肥胖和超重患者應(yīng)減體重，使之降到理想體重。
3、保證攝入足夠量的蛋白質(zhì)。據(jù)研究，蛋白質(zhì)攝入量的長期不足，與膽色素結(jié)石的形成有關(guān)。蛋白質(zhì)應(yīng)按正常需要量或偏低，以每日供給蛋白質(zhì)50~70克為宜，但要選擇含脂肪低的蛋白質(zhì)食品，如脫脂奶、蛋清、海魚等。
4、講究衛(wèi)生，積極防治腸道及膽道蛔蟲感染。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后要洗手，生吃瓜果必須洗凈，是預(yù)防蛔蟲病的有效措施。發(fā)現(xiàn)腸蛔蟲癥后，應(yīng)及時(shí)服用驅(qū)蟲藥，以免蛔蟲鉆入膽道，萬一得了膽道蛔蟲癥，更應(yīng)積極治療，以防日久發(fā)生結(jié)石。
5、維護(hù)膽囊的正常功能，防止膽汁長期淤滯。對長期禁食行靜脈內(nèi)營養(yǎng)治療的病人，必要時(shí)使用膽囊收縮藥物，如膽囊收縮素等。
6、積極治療能引起膽囊結(jié)石的一些原發(fā)病。如溶血性貧血、肝硬化及糖尿病等，因?yàn)檫@些疾病易誘發(fā)膽囊結(jié)石。
7、女性激素。在采取避孕措施時(shí)最好不選用口服避孕藥，更年期不濫用和長期服用雌性激素類藥物。
8、保持良好的情緒。膽汁的分泌、膽囊的收縮和膽汁的排放，都由神經(jīng)“司令部”（大腦）來指揮協(xié)調(diào)，再通過“傳令官”（植物神經(jīng)）傳達(dá)“司令部”的指示，支配膽道系統(tǒng)工作。如果一個(gè)人長期精神緊張、抑郁，可使內(nèi)臟“傳令官”機(jī)能紊亂，無法傳達(dá)命令，就可使膽汁流通不暢，膽囊內(nèi)膽汁淤積，膽汁成分之間比例失調(diào)，促使結(jié)石生成。
膽囊結(jié)石的治療選擇，手術(shù)還是吃藥？
臨床上膽囊結(jié)石的治療有兩種方法，一種是非手術(shù)療法，即采取中西醫(yī)對癥治療、體外震波碎石、溶石等療法；另一種是手術(shù)治療，切除病變的膽囊。
1、無癥狀的膽囊結(jié)石
對無癥狀的膽囊結(jié)石目前存在兩種看法，一種是長期無癥狀的靜止結(jié)石，其自然過程是良性的，可以和平共處，沒有必要手術(shù)；另一種看法認(rèn)為靜止結(jié)石目前雖無癥狀，但結(jié)石不會永遠(yuǎn)靜止不變，它像一顆埋在人體內(nèi)的定時(shí)炸彈，隨時(shí)都有爆炸的危險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，無癥狀的膽囊結(jié)石患者約有25%在10年內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一旦查出膽囊靜止結(jié)石，應(yīng)該每隔6~12個(gè)月去醫(yī)院檢查一次，若結(jié)石增大、增多，或出現(xiàn)類似胃病、消化不良癥狀，需作進(jìn)一步檢查。研究表明，30%~80%的膽囊癌均伴有結(jié)石，其中40%的結(jié)石較大。肝硬化及糖尿病患者更容易發(fā)生急性膽囊炎，且癥狀較重，死亡率比一般患者高出數(shù)倍。所以，對無癥狀的膽囊結(jié)石仍應(yīng)區(qū)別對待，部分患者仍應(yīng)以手術(shù)治療較為穩(wěn)妥。
２、有癥狀的膽囊結(jié)石的治療方法有三類
(1)保守治療。急性發(fā)作期的大部分患者宜保守治療，如病情嚴(yán)重、保守治療無效，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。另外，對伴有嚴(yán)重手術(shù)禁忌癥的患者也應(yīng)采用保守治療。常用的保守治療方法包括臥床休息、禁食、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，腹脹者應(yīng)予以胃腸減壓，應(yīng)用廣譜抗生素，適時(shí)應(yīng)用解痙止痛與鎮(zhèn)靜劑等。
(2)清除結(jié)石而保留有功能的膽囊
(a)口服藥物溶石療法?，F(xiàn)在臨床上使用的口服溶石藥物主要有鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸(VDCA)。這兩種藥物通過降低膽汁膽固醇的分泌使膽汁去飽和，不飽和膽汁則具有溶解膽固醇的作用，使膽石表面的膽固醇分子不斷地被溶解，膽石體積逐漸縮小以至完全溶解。由于此種溶石治療的藥物價(jià)值昂貴，且有一定的副作用和毒性反應(yīng)，又必須終生服藥，結(jié)石易復(fù)發(fā)，據(jù)統(tǒng)計(jì)3年復(fù)發(fā)率可達(dá)25%。
(b )灌注溶石療法。早在上個(gè)世紀(jì)末已有人研究膽總管探查術(shù)后殘留結(jié)石的溶解問題，以后有不少學(xué)者做了大量的研究，發(fā)現(xiàn)了一些具有溶石作用的藥物，但其溶石的確切效果尚待大量臨床實(shí)踐來證明。到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)一種既能有效地溶解結(jié)石而又較為安全、副作用小的藥物。
(c)體外震波碎石（ESWL）。1985年國外學(xué)者Sauer Bruch等首先將ESWL應(yīng)用于臨床。ESWL不是對每一個(gè)膽囊結(jié)石病人都能適用，它具有一定的適應(yīng)癥，且破碎膽石進(jìn)入膽總管后會引起膽源性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，限制了臨床應(yīng)用。
(d)經(jīng)皮膽囊鏡超聲波碎石術(shù)。在超聲波引導(dǎo)下先作經(jīng)皮膽囊穿刺，在膽囊鏡直視下用超聲波將結(jié)石粉碎，并將粉碎的結(jié)石吸出。因本方法在臨床應(yīng)用時(shí)間較短，術(shù)后結(jié)石易復(fù)發(fā)，其確切效果尚待進(jìn)一步觀察。
(e)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡膽囊取石。本方法是先在超聲波引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)，待竇道形成，然后經(jīng)該竇道可行膽囊膽道鏡檢查及取石。
(f)腹腔鏡或小切口膽囊取石。此手術(shù)曾在2000年前后流行一時(shí)，但最終因復(fù)發(fā)率高逐漸放棄該手術(shù)。目前，取石手術(shù)又開始盛行，但療效仍需觀察，其缺點(diǎn)仍為膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。保留膽囊的微創(chuàng)手術(shù)治療適應(yīng)征為：無癥狀膽囊結(jié)石、膽囊收縮功能良好、膽囊炎癥不明顯、膽囊壁比較薄，且沒有合并膽囊息肉等情況。
(g)其他，如耳壓療法排石、中草藥排石及耳針排石等。
以上幾種方法，有的有一定效果，有的則已棄之不用，主要原因是治療后結(jié)石復(fù)發(fā)率很高，或很容易引起并發(fā)癥和副作用，故目前不作為膽囊結(jié)石治療的首選。但對哪些經(jīng)過膽囊功能測試膽囊功能良好，并伴有手術(shù)恐懼等情況患者可以根據(jù)病人情況進(jìn)行保膽治療，前提是膽囊功能良好，且術(shù)后需藥物治療以防止結(jié)石復(fù)發(fā)，并進(jìn)行定期復(fù)查。
(3)膽囊切除術(shù)
膽囊切除術(shù)仍是目前治療膽囊結(jié)石的最有效、最可靠的根治方法。腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為目前膽囊手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其眾多優(yōu)點(diǎn)使腹腔鏡膽囊切除術(shù)受到了外科醫(yī)生和膽結(jié)石病人的廣泛歡迎。
綜上所述，膽囊結(jié)石應(yīng)以預(yù)防為主，特別是要合理安排飲食起居，摒棄一些容易得膽囊結(jié)石的不良生活習(xí)慣，盡可能使自己不得膽囊結(jié)石。另外得了膽囊結(jié)石也不要有懼怕心理，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。在治療方面應(yīng)根據(jù)自己各方面具體情況采取個(gè)體化治療，無論是保守治療，還是手術(shù)治療，均有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生建議選擇適合自己的治療方法，只有這樣才能使自己得到合理及最佳的治療，獲得健康的生活。
