作者簡介：顧洪斌，解放軍第306醫(yī)院血管外科。

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（PAD）是由于下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，引起下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致肢體慢性缺血。隨著社會(huì)整體生活水平的提高和人口的老齡化，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病率逐年提高。

就診科室心血管科多發(fā)群體中老年人常見病因吸煙，患有糖尿病常見癥狀疲勞，酸痛

什么是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥呢？

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥就是下肢動(dòng)脈血管嚴(yán)重硬化，管腔出現(xiàn)狹窄甚至閉塞。

病因

流行病學(xué)調(diào)查顯示吸煙、糖尿病、高脂血癥、高血壓病、高同型半胱氨酸血癥、高凝狀態(tài)、血液粘著性增高及高齡等是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的危險(xiǎn)因素。其中吸煙與糖尿病的危害最大，二者均可使周圍動(dòng)脈疾病的發(fā)生率增高3～4倍，合并存在危險(xiǎn)性更高。其次是高脂血癥，尤其是血低密度脂蛋白膽固醇升高，與全身多部位動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關(guān)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素并加以控制，能夠延緩動(dòng)脈硬化的進(jìn)程，降低下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

發(fā)病機(jī)制

動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要發(fā)病機(jī)制可有下列幾種學(xué)說。

1.損傷及平滑肌細(xì)胞增殖學(xué)說

各種損傷因素，如高血壓、血流動(dòng)力學(xué)改變、血栓形成、激素及化學(xué)物質(zhì)刺激、免疫復(fù)合物、細(xì)菌病毒、糖尿病及低氧血癥等，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷。內(nèi)皮細(xì)胞損傷后分泌多種生長因子、趨化因子，刺激平滑肌細(xì)胞（SMC）向內(nèi)膜遷移、增殖、分泌細(xì)胞外基質(zhì)并吞噬脂質(zhì)形成SMC源性泡沫細(xì)胞，最終形成動(dòng)脈硬化斑塊

2.脂質(zhì)浸潤學(xué)說

該學(xué)說認(rèn)為血漿中脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜沉積，并刺激結(jié)締組織增生，引起動(dòng)脈粥樣硬化。在該過程中，內(nèi)皮細(xì)胞損傷、通透性增加及脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙可能起主要作用。

3.血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說

在動(dòng)脈硬化的發(fā)病過程中，血流動(dòng)力學(xué)因素起也起到一定作用，并與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的部位存在相互關(guān)聯(lián)。研究證實(shí)，動(dòng)脈硬化斑塊主要是位于血管壁的低切力區(qū)。而湍流則對(duì)斑塊的破裂或血栓形成起到一定作用。

4.遺傳學(xué)說

遺傳學(xué)調(diào)查顯示本病有家族史者比一般人群高2～6倍，可能是由于遺傳缺陷致細(xì)胞合成膽固醇的反饋控制失常，以致膽固醇過多積聚。

臨床表現(xiàn)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥一般見于中老年人，常伴有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等危險(xiǎn)因素。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥癥狀的有無和嚴(yán)重程度，受病變進(jìn)展的速度、側(cè)支循環(huán)的多寡、個(gè)體的耐受力等多種因素影響。癥狀一般由輕至重逐漸發(fā)展，但在動(dòng)脈硬化閉塞癥基礎(chǔ)上繼發(fā)急性血栓形成時(shí)，可導(dǎo)致癥狀突然加重。

早期可無明顯癥狀，或僅有輕微不適，如畏寒、發(fā)涼等。之后逐漸出現(xiàn)間歇性跛行癥狀，這是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的特征性癥狀。表現(xiàn)為行走一段距離后，出現(xiàn)患肢疲勞、酸痛，被迫休息一段時(shí)間；休息后癥狀可完全緩解，再次行走后癥狀復(fù)現(xiàn)，每次行走的距離、休息的時(shí)間一般較為固定；另外，酸痛的部位與血管病變的位置存在相關(guān)性。病變進(jìn)一步發(fā)展，則出現(xiàn)靜息痛，即在患者休息時(shí)就存在肢端疼痛，平臥及夜間休息時(shí)容易發(fā)生。最終肢體可出現(xiàn)潰瘍、壞疽，多由輕微的肢端損傷誘發(fā)。

對(duì)于臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，可用Fontine分期或Rutherford分期進(jìn)行劃分，以增加臨床評(píng)價(jià)的客觀程度，并使各類臨床治療結(jié)果之間具有更強(qiáng)的可比性。目前常用的是Rutherford分期，由輕至重分為0～6共七個(gè)等級(jí)。

1.Rutherford0級(jí)

無臨床癥狀，踏車試驗(yàn)或反應(yīng)性充血試驗(yàn)正常，無動(dòng)脈阻塞的血液動(dòng)力表現(xiàn)；

2.Rutherford1級(jí)

輕度間歇性跛行，完成踏車試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)后踝動(dòng)脈壓>50mmHg，但休息時(shí)踝動(dòng)脈壓低于約20mmHg；

3.Rutherford2級(jí)

中度間歇性跛行，界于1和3之間；

4.Rutherford3級(jí)

重度間歇性跛行，不能完成踏車試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)后踝動(dòng)脈壓<50mmHg；

5.Rutherford4級(jí)

缺血性靜息痛，休息時(shí)踝動(dòng)脈壓<40mmHg，足背和脛后動(dòng)脈幾乎不能觸及，足趾動(dòng)脈壓<30mmHg；

6.Rutherford5級(jí)

小塊組織缺損、非愈合性潰瘍，局灶性壞疽伴足底彌漫性缺血改變，休息時(shí)踝動(dòng)脈壓<60mmHg,足背和脛后動(dòng)脈幾乎不能觸及，足趾動(dòng)脈壓<40mmHg；

7.Rutherford6級(jí)

大塊組織缺損，超過跖骨平面，足部功能無法保留，其余標(biāo)準(zhǔn)同Rutherford5級(jí)。（標(biāo)準(zhǔn)踏車試驗(yàn)在15度斜面上，速度為每小時(shí)2英里，時(shí)間5分鐘）。

檢查

1.一般檢查

因患者多為老年人，可能存在多種伴隨疾病及動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，需全面檢查，包括血壓、血糖、血脂測定，及心、腦血管評(píng)估等。

2.特殊檢查

（1）節(jié)段性動(dòng)脈收縮壓測定測量下肢動(dòng)脈不同平面的壓力水平并雙側(cè)對(duì)比，如動(dòng)脈存在明顯狹窄，則其遠(yuǎn)端壓力明顯降低，可初步確定動(dòng)脈有無病變及其部位。

（2）踝肱指數(shù)（ABI）應(yīng)用多普勒血流儀與壓力計(jì)，測算下肢踝部動(dòng)脈收縮壓與上肢肱動(dòng)脈收縮壓之比。靜息狀態(tài)下ABI一般在0.91～1.30之間，高于1.30提示動(dòng)脈管壁僵硬不易壓癟；ABI在0.90～0.41之間提示存在輕-中度缺血；ABI≤0.40，提示存在嚴(yán)重缺血。另外還有趾臂指數(shù)（TBI）可以了解末端動(dòng)脈病變情況。

（3）經(jīng)皮氧分壓測定通過測定局部組織的氧分壓，可間接了解局部組織的血流灌注情況，評(píng)價(jià)缺血程度；并可用來判斷肢端潰瘍、傷口的愈合趨勢，經(jīng)皮氧分壓過低，提示傷口不易愈合。

（4）彩色多普勒超聲為常用篩查手段，可見動(dòng)脈硬化斑塊，管腔狹窄、閉塞等。該方法無創(chuàng)、方便且花費(fèi)較低，但對(duì)于治療的指導(dǎo)意義不大。

（5）CT血管成像（CTA）已成為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的首選檢查方法，可清楚顯示動(dòng)脈病變的部位、范圍、程度；明確診斷，并為治療方案的確定提供幫助。不足之處是由于需使用含碘造影劑，對(duì)腎功能可能造成影響，腎功能不全者慎用。

（6）磁共振血管成像（MRA）同CTA，亦可為下肢動(dòng)脈動(dòng)脈硬化閉塞癥提供明確的影像學(xué)診斷，優(yōu)點(diǎn)是無需使用含碘造影劑，但對(duì)鈣化的分辨能力差，并可能會(huì)高估病變的嚴(yán)重程度。

（7）數(shù)字減影血管造影（DSA）為診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的金標(biāo)準(zhǔn)，能確切顯示病變部位、范圍、程度、側(cè)支循環(huán)情況，延遲現(xiàn)象可評(píng)價(jià)遠(yuǎn)端流出道情況。DSA對(duì)于病變的評(píng)估及手術(shù)方式的選擇均具有重要意義，同時(shí)在有條件的醫(yī)院，可在造影的同時(shí)行血管腔內(nèi)治療，同期解決動(dòng)脈病變。

診斷

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的典型臨床表現(xiàn)，配合無創(chuàng)或有創(chuàng)血管檢查，診斷一般不難。

鑒別診斷

1.腰椎管狹窄

可表現(xiàn)為間歇性跛行癥狀，易與下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥早、中期癥狀相混淆，但該病的癥狀與體位明顯相關(guān)，改變體位可使癥狀減輕或緩解，同時(shí)肢體動(dòng)脈搏動(dòng)正常，可資鑒別。

2.血栓閉塞性脈管炎

多見于青年男性，有吸煙史，伴游走性血栓性淺靜脈炎，累及四肢中小動(dòng)脈，上肢動(dòng)脈累及較遠(yuǎn)動(dòng)脈硬化閉塞癥多見，造影的典型表現(xiàn)為中小動(dòng)脈節(jié)段性閉塞，而在病變的動(dòng)脈之間，可見管壁光滑的正常動(dòng)脈，并可見許多細(xì)小的側(cè)支血管。

3.動(dòng)脈栓塞

表現(xiàn)為“5P”征，即突然出現(xiàn)的肢體疼痛、蒼白、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙及動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，并常具有房顫、瓣膜病等易致動(dòng)脈栓塞的病史。

治療

1.一般治療

動(dòng)脈硬化是一種全身性疾病，應(yīng)整體看待和治療，包括控制血壓、血糖、血脂，嚴(yán)格戒煙等，并積極診治可能伴發(fā)的心腦血管疾病。在醫(yī)生指導(dǎo)下加強(qiáng)鍛煉，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成；并注意足部護(hù)理，避免皮膚破損、燙傷等。針對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的藥物治療，主要用于早、中期患者，或作為手術(shù)及介入治療的輔助。常用藥物包括：抗血小板藥，如阿司匹林、氯吡格雷等；血管擴(kuò)張及促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成的藥物，如西洛他唑、安步樂克及前列腺素類藥物等。

2.手術(shù)治療

目的是重建動(dòng)脈血流通道，改善肢體血供。手術(shù)指征包括：重度間歇性跛行，靜息痛，潰瘍或壞疽。手術(shù)方案的選擇應(yīng)綜合考慮血管病變的部位、范圍、程度、流出道及患者的身體承受能力等。

（1）動(dòng)脈旁路術(shù)應(yīng)用人工血管或自體大隱靜脈，于閉塞血管近、遠(yuǎn)端正常血管之間建立旁路，分解剖內(nèi)旁路與解剖外旁路。解剖內(nèi)旁路按照原正常的動(dòng)脈血流方向構(gòu)建，符合人體的正常生理結(jié)構(gòu)，為首選的方法；解剖外旁路適用于不能耐受手術(shù)，以及解剖內(nèi)旁路走行區(qū)存在感染的患者。

（2）動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)適用于短段主、髂狹窄或閉塞的患者，由于腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，目前已較少應(yīng)用，多作為動(dòng)脈旁路術(shù)的輔助，以利構(gòu)建良好的吻合口。

（3）經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)/支架植入術(shù)為微創(chuàng)治療方法，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，恢復(fù)快。該方法經(jīng)動(dòng)脈穿刺，輸送球囊導(dǎo)管至動(dòng)脈狹窄或閉塞的部位，擴(kuò)張、重建動(dòng)脈管腔，結(jié)合血管腔內(nèi)支架的使用，可獲得較好的臨床效果。以往該技術(shù)僅應(yīng)用于短段病變，隨著技術(shù)的進(jìn)步，目前對(duì)于長段閉塞性病變也可成功開通。目前是首選的一線治療。

預(yù)防

該病的預(yù)防主要在于嚴(yán)格控制動(dòng)脈粥樣的硬化的危險(xiǎn)因素，如嚴(yán)格監(jiān)測、控制血壓、血糖、血脂，嚴(yán)格戒煙，可延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，降低下肢動(dòng)脈硬塞癥的發(fā)生率，并預(yù)防心腦血管不良事件的發(fā)生。

1.對(duì)存在上述一個(gè)或數(shù)個(gè)危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診治可能存在的動(dòng)脈狹窄、閉塞性病變。

2.對(duì)于已發(fā)生下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的患者，應(yīng)早期加強(qiáng)鍛煉、嚴(yán)格用藥，并加強(qiáng)足部護(hù)理，避免皮膚破損及外傷等，以防病情加重。

3.對(duì)于已行手術(shù)或治療的患者，上述預(yù)防措施仍需堅(jiān)持應(yīng)用，以預(yù)防手術(shù)部位血管再狹窄及身體其他部位的動(dòng)脈發(fā)生病變。