近些年來(lái)，由于甲狀腺癌發(fā)病率不斷增高，甲狀腺全切除和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的手術(shù)逐漸增多，在這種術(shù)式中，喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能低下，是最重要、對(duì)患者威脅最大的并發(fā)癥。為了避免發(fā)生這些并發(fā)癥，空軍總醫(yī)院普通外科王石林教授從2013年開(kāi)始，采用【雙管齊下】的方法，即術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)和納米碳淋巴顯像（甲狀旁腺負(fù)顯像）的方法，有效的預(yù)防了上述并發(fā)癥，取得了較好效果。
一喉返神經(jīng)損傷
喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve , RLN）損傷是甲狀腺手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，造成聲帶麻痹、聲音嘶啞。而雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，造成聲門(mén)閉鎖，患者需要做做氣管切開(kāi)，終生帶氣管插管。文獻(xiàn)報(bào)道，永久性聲帶麻痹發(fā)生率為1%-2%，暫時(shí)性為5%-6%。占甲狀腺手術(shù)醫(yī)療糾紛的50%。
術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)（intra-operative neuromonitoring ,IONM）應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，經(jīng)歷了研發(fā)、初步臨床應(yīng)用、爭(zhēng)議、不斷研究和完善，直至基本肯定的過(guò)程。目前所使用的監(jiān)測(cè)儀器，已經(jīng)由第一代發(fā)展成為第三代監(jiān)測(cè)儀。操作技術(shù)由原來(lái)的不規(guī)范、不統(tǒng)一，逐漸規(guī)范化。2010年國(guó)際RLN術(shù)中監(jiān)測(cè)組織公布了操作指南后（四步法），更有所改觀。
第三代神經(jīng)檢測(cè)儀
專用的圓頭神經(jīng)監(jiān)測(cè)探頭
術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)需要采用特殊氣管插管，該插管上附有特制的電極片，各種導(dǎo)線一對(duì)一的連接到專用接線板，并與監(jiān)測(cè)儀相連。當(dāng)手術(shù)臺(tái)上的探查電極探及喉返神經(jīng)或鄰近喉返神經(jīng)時(shí)，儀器將發(fā)出“嘟嘟”的聲響，提醒手術(shù)醫(yī)生，喉返神經(jīng)就在附近。最近Chan等1000例的經(jīng)驗(yàn)，喉返神經(jīng)損傷獨(dú)立危險(xiǎn)因素為甲狀腺惡性腫瘤和二次手術(shù)。未使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)者，高、低危患者神經(jīng)損傷率為19%VS4.5%（P=0.019）。使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)者，高、低危患者神經(jīng)損傷率為7.8%VS3.8%（P>0.05）。
喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的指證：甲狀腺腫塊位于腺體背側(cè)，可疑近期囊內(nèi)出血或甲癌者；甲亢，腺體大血流豐富；甲癌需頸清掃，尤其中央?yún)^(qū)清掃者；甲狀腺再次手術(shù)；胸骨后或巨大甲狀腺腫，考慮返神經(jīng)有移位者；可疑喉不返神經(jīng)（內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，鎖骨下動(dòng)脈變異）；已有單側(cè)聲帶麻痹，對(duì)側(cè)需要手術(shù)；甲狀腺全切者，特別是腔鏡手術(shù)；返神經(jīng)修復(fù)手術(shù)；甲狀旁腺手術(shù)；和發(fā)聲有關(guān)的職業(yè)，如演員、教師等。
二．納米碳淋巴顯像
納米碳混懸注射液（卡納琳）為納米碳顆粒支撐的混懸液，顆粒直徑為150nm,,具有高度的淋巴趨向性，是我國(guó)唯一批準(zhǔn)上市的淋巴結(jié)示蹤劑。由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為20-50nm ，而毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為120-500nm，注射到甲狀腺組織內(nèi)的納米碳不進(jìn)入血管，而是迅速進(jìn)入毛細(xì)淋巴管或被巨噬細(xì)胞吞噬，滯留、聚集在淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)黑染。術(shù)中納米碳淋巴顯像的具體方法是：顯露甲狀腺后，將納米碳0.2-0.25毫升，分2-3點(diǎn)注射于腫瘤周?chē)?，或甲狀腺上下極。單側(cè)病灶單側(cè)注射，雙側(cè)病灶，對(duì)側(cè)明顯者，加對(duì)側(cè)注射，用量同單側(cè)。
納米炭混懸注射液
納米碳淋巴顯像的意義：（1）淋巴結(jié)黑染，甲狀旁腺不染色，有助于識(shí)別淋巴結(jié)和甲狀旁腺，避免甲狀旁腺誤切。（2）區(qū)域淋巴結(jié)黑染，保證淋巴結(jié)清掃的徹底性。（3）提高淋巴結(jié)檢出率，特別是＜5毫米的淋巴結(jié)，為術(shù)后腫瘤分期及其他治療提供依據(jù)。（4）由于注射納米碳后，正常甲狀腺染色，但甲狀腺癌不染色，因此有助于識(shí)別癌腫病灶。
三．空軍總醫(yī)院普通外科的臨床研究結(jié)果
為了避免發(fā)生這些并發(fā)癥，空軍總醫(yī)院普通外科王石林主任醫(yī)師，對(duì)近2年的176例甲狀腺癌患者采用術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)和/或納米炭淋巴顯像。全組神經(jīng)監(jiān)測(cè)138例，未做神經(jīng)監(jiān)測(cè)36例。納米炭淋巴顯像164例，未做納米炭淋巴顯像12例。術(shù)中同時(shí)行神經(jīng)監(jiān)測(cè)和納米炭顯像的124例。
行甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃113例，近全切除加單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃7例。一側(cè)腺葉加峽部切除、單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃34例。 甲狀腺全切、頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃20例，其中甲狀腺全切17例，殘余腺體切除1例，單純頸清掃2例。甲狀腺部分切除1例。甲狀腺轉(zhuǎn)移癌切除1例。
病理類型以乳頭狀癌最多，為175例，濾泡癌僅1例。 微小乳頭狀癌79例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移31例（39.24%）。多灶癌50例（含雙側(cè)癌17例），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例（32%）。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃145例中，陽(yáng)性60例（41.37%）
138例神經(jīng)監(jiān)測(cè)，根據(jù)術(shù)式選擇單側(cè)或雙側(cè)監(jiān)測(cè)，喉返或/和迷走神經(jīng)監(jiān)測(cè)。術(shù)中無(wú)神經(jīng)損傷。
100例術(shù)后24小時(shí)查血鈣，血鈣偏低33例，血鈣值為1.5-1.9（2-3）。99例術(shù)后查血磷，13例偏高，1.7-2.2（0.5-1.6）。92例查全段甲狀旁腺激素，21例偏低，0.533-1.23（1.48-7.63）。 12例術(shù)中行甲狀旁腺移植，術(shù)后9例行血鈣、血磷、其中5例血鈣低于正常，2例血磷增高。8例全段甲狀旁腺激素檢查，4例全段甲狀旁腺正常，4例偏低。隨訪6-12月，無(wú)1例發(fā)生嚴(yán)重低鈣血癥。
四．小結(jié)：
1.甲狀腺癌手術(shù)是較為復(fù)雜、要求精準(zhǔn)、細(xì)致的頸部大手術(shù)。一旦發(fā)生并發(fā)癥后果嚴(yán)重，其持續(xù)時(shí)間遠(yuǎn)長(zhǎng)于一般胃腸道手術(shù)的并發(fā)癥，因此應(yīng)該高度重視，認(rèn)真對(duì)待。
2.術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)和納米碳淋巴顯像可以有效減少術(shù)中喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷，保證淋巴結(jié)清掃的徹底性，提高淋巴結(jié)的檢出率，對(duì)于甲狀腺癌的術(shù)后分期和指導(dǎo)后續(xù)治療有積極的意義。
3.目前甲狀腺癌手術(shù)術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)和納米碳淋巴顯像都沒(méi)有納入醫(yī)保范圍，隨著甲狀腺癌的發(fā)病率和手術(shù)的增多，應(yīng)該會(huì)得到相關(guān)職能部門(mén)的重視。在現(xiàn)有情況下，和患者講明神經(jīng)監(jiān)測(cè)和納米碳淋巴顯像的必要性，患者和家屬一般都能接受。
