作者簡介：韓瑞剛、朱亮，解放軍第306醫(yī)院，生殖醫(yī)學中心。

女性35歲后，開始出現(xiàn)自然生育力下降，通常在絕經(jīng)前數(shù)年，就已經(jīng)完全失去生育能力。因此，對于想生二孩的高齡女性來說，盡早評估生育能力是十分必要的。建議35歲以上女性，半年內(nèi)嘗試自然受孕失敗，則應進行不孕癥診斷和評估。

排卵功能評估

女性不孕癥中，排卵障礙占40%。排卵障礙會導致明顯的月經(jīng)紊亂（月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)），其病因主要包括多囊卵巢綜合癥（PCOS）、甲狀腺功能低下或者高泌乳素血癥。另外肥胖、消瘦、劇烈運動等也可能造成排卵障礙。

排卵功能評估方法

1、月經(jīng)史：大多數(shù)有排卵的女性，月經(jīng)周期一般在21~35天，一定程度的月經(jīng)周期長度變化是完全正常的。

2、連續(xù)基礎體溫（BBT）測量：在月經(jīng)周期中，隨著不同時期雌、孕激素分泌量的不同，基礎體溫出現(xiàn)周期性變化。測定連續(xù)基礎體溫可以幫助我們了解月經(jīng)周期中卵泡期、排卵期、黃體期的一些基本信息，這是一種簡單經(jīng)濟的評估方法。但該方法缺乏可靠性，不作為排卵功能評估的最佳或者首選方法。

3、尿黃體生成素試紙：周期中LH激增發(fā)生在排卵前1~2天，需要注意的是，測試可能會產(chǎn)生假陽性和假陰性結果。

4、子宮內(nèi)膜活檢：可以了解子宮內(nèi)膜組織的分泌情況，分泌有孕酮刺激產(chǎn)生，從而意味著排卵。

5、陰道超聲檢查：臨床醫(yī)生可通過陰道超聲檢查，觀察卵泡生長情況、卵泡是否破裂、黃體內(nèi)部回聲出現(xiàn)和直腸子宮陷窩積液等來推定是否排卵和黃體形成情況。

6、激素測定：通過血清促甲狀腺激素（TSH）和催乳素可確定甲狀腺疾病和高泌乳素血癥。女性閉經(jīng)，通過血清卵泡刺激素（FSH）和雌二醇（E2）水平，可鑒別下丘腦性閉經(jīng)（低或正常FSH，低E2）和卵巢早衰（高FSH，低E2），以確定是否需要外源性促性腺激素刺激排卵或者輔助生殖技術。

卵巢儲備功能評估

卵巢儲備功能從始基卵泡的數(shù)量和質(zhì)量上反映生殖潛力。卵巢儲備功能下降（diminished ovarian reserve, DOR）是指卵巢產(chǎn)生卵子能力減弱及卵母細胞的質(zhì)量下降，導致生育能力下降及性激素缺乏。目前對于卵巢儲備功能下降尚無統(tǒng)一診斷標準， 當10IU/L<基礎FSH<40 IU/L時，提示卵巢儲備功能下降。女性35歲后卵巢功能衰退很快，因此對于卵巢儲備差的女性，應采取積極治療措施，必要時盡早行人工授精或體外受精助孕。

卵巢儲備功能評估方法

1、經(jīng)陰道超聲動態(tài)監(jiān)測竇卵泡數(shù)（AFC）：在月經(jīng)周期D2和D6經(jīng)陰道B超監(jiān)測卵巢AFC，可預測卵巢低反應高齡患者 “試管嬰兒”技術成功率。一般認為，每側卵巢AFC 5~12枚，提示卵巢儲備功能正常；黨AFC<5枚時，預示卵巢儲備降低，進行促排卵時，卵巢反應低下。

2、月經(jīng)周期D3血清基礎FSH、E2水平檢測：2次基礎FSH>12 IU/L，提示DOR，預示卵巢低反應；年齡>35歲女性基礎FSH>15 IU/L，其IVF治療結局較差；基礎FSH>20 IU/L，可認為是卵巢早衰的隱匿期，1年后可能閉經(jīng)?；AE2>292.8 pmol/L或者<73.2 pmol/L時，其生育力已經(jīng)降低。促排卵時，可能會卵巢反應低或者無反應。高齡女性生育力評估

3、基礎FSH/LH比值：該比值>3.6，提示DOR，是卵巢功能不良的早期表現(xiàn)，促排反應較差。

4、抗苗勒氏管激素（AMH）水平：AMH由卵巢竇卵泡顆粒細胞分泌，在始基卵泡上無表達，在初級卵泡顆粒細胞上弱表達，在≤4mm的小竇卵泡中強表達，而在＞4mm竇卵泡中表達逐漸減弱至完全消失。2015ASRM《女性不孕診斷和評估指南》中強調(diào)：AMH＜1 ng/ml可認為卵巢儲備功能降低。在眾多卵巢儲備功能的評估指標中，AMH是最早隨年齡增長發(fā)生改變的指標，且在月經(jīng)周期內(nèi)和周期間保持穩(wěn)定，是臨床上較早評估卵巢儲備功能的良好指標。高齡女性生育力評估

總之，評估卵巢儲備功能，早期預測及改善卵巢儲備低下患者的卵巢反應，可延緩卵巢早衰，從而提高妊娠率。建議高齡女性半年內(nèi)自然受孕不成功，應盡快進行生育力評估，并盡早考慮輔助生殖技術助孕。