當(dāng)前，口腔臨床的操作越來(lái)越精細(xì)，現(xiàn)代化的先進(jìn)設(shè)備也越來(lái)越多。在2016年4月舉辦的西部國(guó)際口腔展中，第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院急診與綜合臨床科主任陳永進(jìn)教授指出，在參加各種“一步一步做好……（step by step）”學(xué)習(xí)班的同時(shí)，口腔醫(yī)師也要對(duì)疾病有整體、全面的認(rèn)識(shí)，制定綜合治療計(jì)劃。

整體診療計(jì)劃

陳永進(jìn)教授認(rèn)為，所謂復(fù)雜口腔疾病，一方面是疾病本身可能涉及牙體、牙周、修復(fù)、口腔頜面外科等多個(gè)專科治療，相對(duì)復(fù)雜；另一方面可能是在疾病治療過(guò)程中所用的治療操作較為復(fù)雜，或者治療中涉及全身和局部因素。這兩方面的復(fù)雜情況可能單獨(dú)存在，也可能同時(shí)存在，其臨床治療效果往往不佳。只有進(jìn)行整體診療，才能提高療效。

整體診療的完成可能涉及口腔及其他醫(yī)學(xué)學(xué)科專業(yè)知識(shí)并受心理、社會(huì)和環(huán)境因素的影響，這就要求醫(yī)師要由自然科學(xué)的單元思維轉(zhuǎn)化為哲學(xué)的多元思維。只有通過(guò)思維和認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變，才能從宏觀上認(rèn)識(shí)疾病，制定比較詳細(xì)的計(jì)劃，從而進(jìn)行更全面、更系統(tǒng)、更科學(xué)、個(gè)性化的疾病診治新模式。

整體診療的概念和意義

陳教授指出，所謂整體診療，是把所有牙齒的問(wèn)題看作口頜系統(tǒng)某一個(gè)環(huán)節(jié)的問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)牙齒、口腔及頜面的整體功能和美觀。要求醫(yī)師充分考慮牙冠與牙根、牙齒之間、牙與牙槽、頜骨的相互影響，全面評(píng)價(jià)口腔內(nèi)缺牙、殘留牙、頜骨、黏膜、關(guān)節(jié)肌肉的狀況，合理利用現(xiàn)有口腔條件，選擇一套最適合患者的整體化、個(gè)性化的治療方案并進(jìn)行系列的追蹤檢查與維護(hù)。

整體診療的意義包括① 可以正確處理全身疾病與局部疾病的關(guān)系；② 能對(duì)患者進(jìn)行全面檢查并得出診斷；③ 可以進(jìn)行有序的全面治療；④ 可以避免漏診、漏治以及誤診、誤治，提高治療效果；⑤ 可以讓患者全面了解自己的病情，從而配合醫(yī)生；⑥ 能真正貫徹“三無(wú)理念”（無(wú)痛、無(wú)交叉感染、無(wú)近遠(yuǎn)期礙害）。

整體診療計(jì)劃的制定原則

醫(yī)德原則

醫(yī)德原則要求醫(yī)生不因?yàn)榭谇会t(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的經(jīng)營(yíng)性、醫(yī)師自身的利益，利用醫(yī)患雙方專業(yè)知識(shí)的不對(duì)稱，而進(jìn)行不必要的、過(guò)度的和不充分的治療。無(wú)論何時(shí)，醫(yī)師應(yīng)以維護(hù)患者口腔及全身健康的最大利益為根本目的，這是醫(yī)師的道德底線。只有擁有良好的道德，才能成為一名真正的醫(yī)師。

醫(yī)療原則

醫(yī)師光有道德是不夠的，還必須具備良好的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，為患者提供良好的醫(yī)療支持、全面的綜合治療。醫(yī)療原則的基礎(chǔ)是要根據(jù)患者的需要并結(jié)合臨床實(shí)際來(lái)制定綜合治療計(jì)劃。

患者需要和臨床實(shí)際情況有時(shí)是一致的，但大多情況二者并不一致，如何達(dá)到二者的統(tǒng)一，制定整體診療計(jì)劃，從而達(dá)到消除癥狀、恢復(fù)功能的目的，體現(xiàn)的就是醫(yī)師的水平。陳教授指出，醫(yī)療原則要求醫(yī)師首先達(dá)到治療的要求，即過(guò)程安全、結(jié)果有效、無(wú)礙害。

具體來(lái)說(shuō)，就是制定整體診療計(jì)劃時(shí)，要考慮依據(jù)該計(jì)劃實(shí)施的治療過(guò)程是否存在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用于患者后是否有效，是否滿足患者的需求，以及實(shí)施全部計(jì)劃后是否會(huì)給患者帶來(lái)危害，包括近期和遠(yuǎn)期礙害。

其次，醫(yī)療原則要求醫(yī)師優(yōu)先考慮緊急情況。緊急情況有兩種，一種是對(duì)于就診患者，很多時(shí)候疼痛和不適是其緊急狀況，醫(yī)師要盡快消除這些癥狀；另一種是在沒(méi)有明顯癥狀或主訴下，需要醫(yī)生判斷是否存在感染、感染擴(kuò)散、間隙感染、牙槽骨膿腫、牙周膿腫、牙外傷后引起的顱腦問(wèn)題等，醫(yī)師應(yīng)消除這一系列可能對(duì)患者生命帶來(lái)危害的危險(xiǎn)因素。

最后，在考慮治療原則以及優(yōu)先緊急情況下，醫(yī)師要提出合理、專業(yè)的診療順序。在任何治療中，必須首先改善口腔環(huán)境，去除影響治療效果的因素，即應(yīng)首先預(yù)防醫(yī)療、控制感染；然后消除病患、恢復(fù)功能。專業(yè)的診療程序首先是改善口腔環(huán)境，其次才是進(jìn)行口腔各?？频闹委?。

認(rèn)同原則

陳教授強(qiáng)調(diào)，認(rèn)同原則要求整體診療計(jì)劃以及為患者的治療都需要取得患者的認(rèn)可。但患者和醫(yī)師看待疾病的角度是不一樣的。患者出現(xiàn)牙疼痛、口腔功能障礙、結(jié)構(gòu)缺陷或異常后，一般要求對(duì)癥治療；但醫(yī)師具備專業(yè)的口腔知識(shí)，除了主訴癥狀可能還會(huì)發(fā)現(xiàn)多種問(wèn)題和疾患并存或發(fā)展，考慮多方面和多層次的治療與預(yù)防，制定整體診療計(jì)劃。

形成治療計(jì)劃時(shí)，要注意以下幾點(diǎn)：①治療計(jì)劃是醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療服務(wù)目的、項(xiàng)目?jī)?nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)利弊進(jìn)行交流溝通，并最終認(rèn)定、同意治療計(jì)劃的文檔記錄；②治療計(jì)劃是實(shí)施治療的程序與技術(shù)指南；③患者對(duì)治療計(jì)劃的理解和最終認(rèn)同是治療的前提條件；④與患者充分交流溝通，了解其求醫(yī)目的和要求；⑤將專業(yè)術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)換為患者易于理解的內(nèi)容，充分交流溝通。

在溝通和獲得認(rèn)同后，還要形成契約合同，即治療計(jì)劃同意書(shū)。治療計(jì)劃同意書(shū)是患者對(duì)治療計(jì)劃認(rèn)同和授權(quán)執(zhí)行的聲明，是患者和醫(yī)師對(duì)前期的檢查、診斷以及準(zhǔn)備進(jìn)行的治療進(jìn)行溝通后，獲得的患者在理解基礎(chǔ)上的認(rèn)可，而不是基于醫(yī)師權(quán)威性的認(rèn)可。

它包括但不僅限于：所需治療疾病的臨床診斷；綜合治療即保健預(yù)防計(jì)劃（主體部分）；醫(yī)療費(fèi)用（按治療計(jì)劃中的各醫(yī)療項(xiàng)目的明示和記錄）；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的解釋和討論記錄；治療計(jì)劃制定與執(zhí)行各方的姓名與簽名等。