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甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism，簡稱甲亢)，是由多種原因引起的甲狀腺功能亢進和(或)血循環(huán)中甲狀腺激素水平增高所致的一組常見的內(nèi)分泌病，臨床上以高代謝征群、甲狀腺腫大、突眼癥、神經(jīng)及心血管系統(tǒng)功能紊亂為特征，病理上甲狀腺可呈彌漫性、結(jié)節(jié)性或混合性腫大等表現(xiàn)。點擊展開>>

近年來研究發(fā)現(xiàn)Graves病的發(fā)病主要與自身免疫有關(guān)，其他病變引起的甲亢在發(fā)病上各有特點或仍有不清之處?，F(xiàn)分述如下： 1.免疫因素 1956年 Adams等發(fā)現(xiàn)長效甲狀腺刺激素(LATS)作用與TSH作用相近，它是一種由B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的免疫球蛋白(IgG)，是一種針對甲狀腺的自身抗體，可與甲狀腺亞細(xì)胞成分結(jié)合，興奮甲狀腺濾泡上皮分泌甲狀腺激素而引起甲亢。甲亢患者中60%～90%LATS增多。此后又發(fā)現(xiàn)LATS-P物質(zhì)，也是一種IgG，只興奮人的甲狀腺組織，又稱為人甲狀腺刺激免疫球蛋白(HTSI)，甲亢患者90%以上為陽性。甲亢發(fā)病免疫機制的直接證據(jù)有：①在體液免疫方面已知有多種抗甲狀腺細(xì)胞成分的抗體，如針對TSH受體的甲狀腺刺激性抗體(TISI)，或TSH受體抗體(TRAb)，它能與TSH受體或其相關(guān)組織結(jié)合，進一步激活cAMP，加強甲狀腺功能，這種抗體可通過胎盤組織，引起新生兒甲亢，或甲亢治療后不徹底，抗體持續(xù)陽性，導(dǎo)致甲亢復(fù)發(fā)；②細(xì)胞免疫方面，證實這些抗體系由于B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生。甲亢患者血中有針對甲狀腺抗原的致敏T淋巴細(xì)胞存在，甲亢時淋巴細(xì)胞在植物血凝素(PHA)的激活作用下可產(chǎn)生LATS，PHA興奮T淋巴細(xì)胞后再刺激B淋巴細(xì)胞，從而產(chǎn)生能興奮甲狀腺作用的免疫球蛋白，如TSI等，而引發(fā)甲亢。器官特異性自身免疫疾病都是由于抑制性T淋巴細(xì)胞(Ts)功能缺陷引起免疫調(diào)節(jié)障礙所致，因此，免疫反應(yīng)是涉及T與B淋巴細(xì)胞及吞噬細(xì)胞相互作用的復(fù)雜結(jié)果?，F(xiàn)認(rèn)為主要與基因缺陷有關(guān)的抑制性T淋巴細(xì)胞功能降低有關(guān)，Ts功能缺陷可導(dǎo)致T細(xì)胞致敏，使B細(xì)胞產(chǎn)生TRAb而引起甲亢。間接證據(jù)有：①甲狀腺及眼球后有大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤；②外周血循環(huán)中淋巴細(xì)胞數(shù)增多，可伴發(fā)淋巴結(jié)、肝與脾的網(wǎng)狀內(nèi)皮組織增生；③患者與其親屬同時或先后可發(fā)生其他一些自身免疫性疾??；④患者及其親屬中的血液抗甲狀腺抗體，TRAb及抗胃壁細(xì)胞抗體與抗心肌抗體等陽性；⑤甲狀腺內(nèi)與血液中有IgG、IgA及IgM升高。 Graves病的誘發(fā)始動原因目前認(rèn)為系由于患者Ts細(xì)胞的免疫監(jiān)護和調(diào)節(jié)功能有遺傳性缺陷，當(dāng)有外來精神創(chuàng)傷等因素時，或有感染因素時，體內(nèi)免疫遭破壞，“禁株”細(xì)胞失控，產(chǎn)生TSI的B淋巴細(xì)胞增生，功能變異，在Ts細(xì)胞的作用下分泌大量的TSI自身抗體而致病。有精神創(chuàng)傷與家族史者發(fā)病較多，為誘發(fā)因素。近年來發(fā)現(xiàn)，白種人甲亢HLA-B8比正常人高出2倍，亞洲日本人HLA-BW35增高，國外華人HIA-BW46陽性易感性增高，B13、B40更明顯，這些都引起了注意。 2.遺傳因素臨床上發(fā)現(xiàn)家族性Graves病不少見，同卵雙胎先后患Graves病的可達30%～60%，異卵僅為3%～9%。家族史調(diào)查除患甲亢外，還可患其他種甲狀腺疾病如甲狀腺功能減低等，或家族親屬中TSI陽性，這說明Graves病有家族遺傳傾向。這種遺傳方式可能為常染色體隱性遺傳，或常染色體顯性遺傳，或為多基因遺傳。 3.其他發(fā)病原因 (1)功能亢進性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或腺瘤，過去認(rèn)為本病多不屬于自身免疫性疾病，因血中未檢出IgG、TSI、IATS等免疫佐證。1988年國內(nèi)曾報告單結(jié)節(jié)檢出血清甲狀腺球蛋白抗體和微粒體抗體，陽性率為16.9%(62/383)，多結(jié)節(jié)陽性率為54.7%(104/190)。這些結(jié)節(jié)中增生的甲狀腺組織不受TSI調(diào)節(jié)，成為自主功能亢進性或功能亢進性甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤。目前甲狀腺腺瘤與癌瘤發(fā)病還認(rèn)為系由于腫瘤基因所致。 (2)垂體瘤分泌TSH增加，引起垂體性甲亢，如TSH分泌瘤或肢端肥大癥所伴發(fā)的甲亢。 (3)亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎等都可伴發(fā)甲亢。 (4)外源性碘增多引起甲亢，稱為碘甲亢。如甲狀腺腫病人服碘過多，服用甲狀腺片或左甲狀腺素鈉(L-T4)過多均可引起甲亢，少數(shù)病人服用胺碘酮藥物也可致甲亢。 (5)異位內(nèi)分泌腫瘤可致甲亢，如卵巢腫瘤、絨癌，消化系統(tǒng)腫瘤，呼吸系統(tǒng)腫瘤及乳腺癌等分泌類促甲狀腺激素可致臨床甲亢。 (6)Albright綜合征在臨床上表現(xiàn)為多發(fā)性骨纖維結(jié)構(gòu)不良，皮膚色素沉著，血中AKP升高，可伴發(fā)甲亢。 (7)家族性高球蛋白血癥(TBG)可致甲亢，本病可因家族性有遺傳基因缺陷或與用藥有關(guān)。

發(fā)病機制

Graves病的甲狀腺呈彌漫性腫大，可對稱性，亦可非對稱性，外有完整包膜，表面光滑，血流豐富，濾泡及濾泡上皮細(xì)胞增生，由立方形變?yōu)橹?。間質(zhì)淋巴細(xì)胞與漿細(xì)胞浸潤。肝、脾、胸腺及淋巴結(jié)等增生腫大。外周血中淋巴細(xì)胞增多，反映自身免疫的病理基礎(chǔ)。電鏡下甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞微絨毛增多，膠質(zhì)小滴增多，高爾基器肥大，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)與線粒體增多，溶酶體增多，甲狀腺呈功能活躍狀態(tài)。甲亢時機體多系統(tǒng)器官受累，全身橫紋肌脂肪變性、水腫、橫紋消失、空泡變性，細(xì)胞核呈退行性變。心肌退行性變，肌細(xì)胞可發(fā)生壞死，單核細(xì)胞浸潤，黏多糖沉積。眼球突出，眼外肌水腫肥大，肌細(xì)胞脂肪性變，淋巴細(xì)胞浸潤，黏多糖沉積，視神經(jīng)水腫或萎縮。皮膚可發(fā)生對稱性增厚，皮下水腫，膠元纖維腫脹，裂解與分離。細(xì)胞外液黏多糖染色增強，有單核細(xì)胞增多，多發(fā)生在脛骨前及下肢。肝臟腫大，肝細(xì)胞呈脂肪退行性變，肝糖原減少。內(nèi)分泌腺可受累，性腺與腎上腺等在重癥患者可發(fā)生功能減退。骨質(zhì)疏松與骨質(zhì)脫鈣比較常見，破骨細(xì)胞活性增強，骨吸收多于骨形成，嚴(yán)重時也可發(fā)生骨畸形與病理性骨折，青壯年少見，老年女性比較常見。

臨床表現(xiàn)

1.甲狀腺功能亢進癥的分類 (1)甲狀腺性甲亢：甲狀腺自身功能亢進，激素的合成分泌增多。 ①彌漫性甲狀腺腫伴甲亢：又稱毒性彌漫性甲狀腺腫、突眼性甲狀腺腫、Grayes病、Basedow病等。此型在甲亢中最常見，約占90%，主要因自身免疫機制所致，患者體內(nèi)?？蓹z出甲狀腺刺激激素(TSH)受體抗體(TRAb)。臨床上常有高代謝征群、突眼癥、甲狀腺彌漫性腫大等典型癥狀。 ②多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢：又稱毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Plummer病。此型病因不明，常見于患甲狀腺結(jié)節(jié)已多年的病人。中老年多見，起病緩慢，癥狀輕微，突眼少見。甲狀腺核素顯像可見甲狀腺吸收131I呈輕度彌漫性增高，但有散在的結(jié)節(jié)性濃集，TSH或外源性甲狀腺激素不能改變其吸碘功能。 ③自主性高功能性甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)：此型病因不明，絕大多數(shù)患者呈單發(fā)性腺瘤，偶爾也可呈多發(fā)性結(jié)節(jié)。多見于中年女性，起病緩慢，癥狀輕微，無突眼，以T3型甲亢較多。甲狀腺核素顯像可見甲狀腺呈單發(fā)性“熱結(jié)節(jié)”(結(jié)節(jié)處131I濃集)，偶爾也可呈多發(fā)性“熱結(jié)節(jié)”，而其余腺組織吸碘功能降低或消失；這種結(jié)節(jié)不接受TSH調(diào)節(jié)，故稱自主性高功能性者。 ④新生兒甲亢：患甲亢的孕婦所分娩的嬰兒可罹患甲亢，其發(fā)生率與母親體內(nèi)的TRAb濃度密切相關(guān)，因為TRAb可經(jīng)胎盤使胎兒發(fā)生甲亢，但患兒的甲亢在出生后1～3個月常可自行緩解。極少數(shù)患兒的母親并無甲亢史，這可能與患兒自身的免疫失常有關(guān)。 ⑤碘源性甲亢(簡稱碘甲亢)：由于長期過量攝碘所致。多見于地方性甲狀腺腫地區(qū)，偶見于非地方性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫地區(qū)。長期服用含碘藥物如胺碘酮(乙胺碘呋酮)也是此病常見的原因。此病患者的甲狀腺可能原來已有缺陷，過量攝碘只是誘因。臨床上甲亢癥狀輕微，突眼少見，甲狀腺常見結(jié)節(jié)(見其他類型的甲亢·碘源性甲亢)。 ⑥原發(fā)性甲狀腺癌引起甲亢：某些原發(fā)性甲狀腺癌能分泌大量甲狀腺素，從而導(dǎo)致甲亢。 (2)繼發(fā)性甲亢：各種原因?qū)е卵蠺SH濃度增加，進而引起甲亢。 ①垂體性甲亢：由于垂體瘤分泌大量TSH所致，極其罕見。不少患者同時有高泌乳素血癥或肢端肥大癥。 ②異位TSH分泌綜合征：極罕見。偶見于患絨毛膜上皮癌(簡稱絨癌)或葡萄胎的女性，或患睪丸絨毛癌的男性；有時支氣管癌、消化道癌癥也可引起，因為上述癌組織均能分泌TSH樣物質(zhì)，因而導(dǎo)致甲亢。 (3)異源性甲亢：機體其他部位有分泌甲狀腺激素的組織，而甲狀腺本身無病變。 ①卵巢甲狀腺腫所致甲亢：某些卵巢畸胎瘤以甲狀腺組織為主或全部由甲狀腺組織構(gòu)成時，稱為卵巢甲狀腺腫。當(dāng)卵巢甲狀腺腫分泌過多激素時可引起甲亢，但極少見。嚴(yán)格地說此病應(yīng)稱為異位甲狀腺激素分泌過多癥。 ②甲狀腺轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的甲亢。 (4)藥物誘導(dǎo)的甲亢： ①甲狀腺素(人為性)：由于服用過多甲狀腺激素所致，但甲狀腺本身功能無異常。 ②碘甲亢：見于長期服用含碘藥物如胺碘酮(乙胺碘呋酮)的患者。 (5)甲狀腺炎伴甲亢：在亞急性甲狀腺炎初期、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(橋本甲狀腺炎)、放射性碘治療后等情況下，因甲狀腺濾泡被破壞，甲狀腺激素溢出至血循環(huán)中，可引起甲亢癥狀，但腺體功能不高，甚至可低于正常。有時也可在橋本甲狀腺炎的同時伴發(fā)Graves病，稱橋本甲亢(Hashimotos toxiccosis)，但這種甲亢大多屬暫時性的，后期可轉(zhuǎn)化為甲狀腺功能減退。嚴(yán)格說來，上述情況不能歸類于甲亢癥，但通常因有一過性甲亢癥狀而歸入本癥。上述各類甲亢中，以Graves病最為常見。 2.毒性彌漫性甲狀腺腫伴甲亢毒性彌漫性甲狀腺腫伴甲亢又稱突眼性甲狀腺腫，占全部甲亢的90%。本病是一種自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)，其特征是在血清中存在能與甲狀腺組織起反應(yīng)的自身抗體。臨床表現(xiàn)為一種多系統(tǒng)的綜合征，包括：高代謝征群、彌漫性甲狀腺腫、突眼癥等。由于1835年和1840年Graves及Von Basedow最早對此病作了較為詳細(xì)的描述，故又稱為Graves病、Basedow病。 3.臨床癥狀甲亢可發(fā)生于任何年齡，大多數(shù)年齡在20～40歲，一般女性比男性發(fā)病率高，約為4∶1。但是地方性甲狀腺腫流行區(qū)，則女性稍多于男性，約為4∶3。青年女性?？沙霈F(xiàn)青春期甲亢，癥狀較輕，有的人未經(jīng)治療，而在青春期過后也可自愈。老年病人較年輕者更易見“隱匿性”或“淡漠型”甲亢，其神經(jīng)過敏和情緒癥狀較輕，突眼發(fā)生率也較少。甲亢時多系統(tǒng)受累，臨床表現(xiàn)多變，20～40歲中青年發(fā)病較常見，但近年來老年甲亢不斷增多。起病較慢，多有精神創(chuàng)傷史和家族史。發(fā)病后病程遷延，數(shù)年不愈，復(fù)發(fā)率高，并可發(fā)生多種并發(fā)癥。 (1)能量代謝與糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝異常：甲亢時基礎(chǔ)代謝率(BMR)增高，可煩熱、潮汗、體重減輕、工作效率低、肌肉消瘦、乏力、易疲勞。蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡，膽固醇下降或正常，皮下脂肪消失，脂肪代謝加速。肝糖原與肌糖原分解增加，糖原異生增快，血糖可升高或出現(xiàn)餐后高血糖，糖代謝異常重者可發(fā)生糖尿病。 (2)水鹽代謝與維生素代謝紊亂：甲狀腺激素可促進利尿、排鉀與排鎂，故甲亢時易發(fā)生低鉀性周期麻痹與低鎂血癥。鈣與磷運轉(zhuǎn)加速，常有高尿鈣與高尿磷和高尿鎂；久之，可發(fā)生骨質(zhì)脫鈣與骨質(zhì)疏松，當(dāng)有低血鈣發(fā)生后患者又?jǐn)z鈣不足，少數(shù)病人可發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥。同時由于甲亢時吸收差，代謝快，消耗多，可發(fā)生維生素B1、C、D等多種維生素缺乏癥及微量元素缺少癥。 (3)皮膚肌肉代謝異常癥狀：蛋白質(zhì)呈負(fù)代謝平衡，肌酸負(fù)平衡，負(fù)氮平衡，ATP減少，磷酸肌酸減少，易發(fā)生甲亢性肌病，眼肌無力，重癥肌無力，或經(jīng)常性軟癱。皮膚發(fā)生黏液性水腫，多見于眼瞼與脛骨前。指甲變軟或發(fā)生變形與感染。 (4)心血管系統(tǒng)癥狀：甲狀腺激素興奮心肌交感神經(jīng)，增強兒茶酚胺作用，出現(xiàn)心動過速、心律失常、心音增強、脈壓加大、甚至心臟擴大、心尖部收縮期雜音。老年人易發(fā)生心房纖顫、心絞痛甚至甲亢性心臟病與冠心病同時發(fā)生，以致心力衰竭。 (5)精神與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：甲狀腺激素可興奮神經(jīng)肌肉，易產(chǎn)生精神緊張，急躁、激動、失眠、頭暈、多慮、易怒、多言、手抖、反射亢進，嚴(yán)重時可發(fā)生甲亢性精神病與自主神經(jīng)功能紊亂。 (6)消化系統(tǒng)癥狀：甲狀腺激素可增加腸蠕動，發(fā)生易饑餓、食欲亢進、大便次數(shù)增多、消化不良性腹瀉，營養(yǎng)與吸收不良，嚴(yán)重時可出現(xiàn)低蛋白血癥及腹水，呈惡病質(zhì)狀態(tài)而臥床不起，老年人多見。 (7)內(nèi)分泌與生殖系統(tǒng)癥狀：甲亢時內(nèi)分泌系統(tǒng)功能可有紊亂，最常見的是性腺功能受累，女性閉經(jīng)和月經(jīng)不調(diào)，男性陽痿，但女性妊娠不受影響，分娩時應(yīng)注意防止發(fā)生甲亢危象和心力衰竭。 (8)甲狀腺腫大：一般呈對稱性，少部分呈非對稱性腫大，分Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°增大，多數(shù)呈彌漫性腫大，常有血管雜音及震顫。甲狀腺也可不增大，或甲狀腺有囊性、結(jié)節(jié)性腫大，但甲亢癥狀不減。 (9)突眼：眼球突出超出16mm為突眼。一般有良性突眼與惡性突眼(浸潤性突眼)之分，前者多見。過去有人認(rèn)為突眼系由于垂體分泌致突眼物質(zhì)所致。目前則認(rèn)為突眼是自身免疫因素所致。即：①甲狀腺球蛋白與抗甲狀腺球蛋白復(fù)合物沉積在眼肌細(xì)胞膜而引起水腫和淋巴細(xì)胞浸潤，眼外肌肥大，致突眼和球外肌麻痹；②球后脂肪及結(jié)締組織細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)。嚴(yán)重時上下瞼不能閉合，眼球調(diào)節(jié)作用差，輻輳反射失調(diào)。交感神經(jīng)活動亢進使上瞼退縮，眼裂增寬與凝視。惡性突眼時眼壓升高，可發(fā)生角膜潰瘍、穿孔、結(jié)膜充血、水腫甚至失明。 (10)局限性黏液性水腫：多在脛骨前發(fā)生對稱性的浸潤性皮膚病變，還可發(fā)生在手指、掌背及踝關(guān)節(jié)等部位。皮膚增厚，變韌，出現(xiàn)大小不等的棕紅色斑塊狀皮膚結(jié)節(jié)，凹凸不平，面積逐漸擴大融合，形似象皮腿，此種病人LATS、LATS-P、TGA、TMA多呈陽性。 (11)淡漠型甲亢：與一般典型甲亢癥狀相反，情緒淡漠，不易激動。特點為：①老年女性多于男性；②發(fā)呆、嗜睡、抑郁；③消瘦、乏力、面容憔悴早老；④皮膚干燥、粗糙而少汗；⑤眼瞼水腫下垂，但明顯突眼較少見；⑥甲狀腺呈結(jié)節(jié)性或腺瘤性或囊腺瘤性變化較多；⑦肌肉萎縮、身材瘦小且多惡病質(zhì)狀態(tài)；⑧心律失常者多，有心房纖顫或竇性心律不齊，一般心率為90～120次/min，伴心臟擴大，供血不足或慢性心力衰竭；⑨病情較重而表現(xiàn)不典型，易誤診而得不到恰當(dāng)治療，可發(fā)生甲亢危象；⑩多并發(fā)貧血、胃病、高血壓、高血脂、高黏血癥及免疫功能紊亂等癥。 (12)T3型甲亢：1957年提出，本型甲亢是指臨床表現(xiàn)甲亢，而血清T4、FT4、TSH、131Ⅰ、PBI水平均屬正常，僅T3、FT3升高。多見于甲亢發(fā)病前奏，復(fù)發(fā)型甲亢、缺碘地區(qū)甲亢及治療中的反應(yīng)，還可見于彌漫性甲腫、結(jié)節(jié)性甲腫或甲狀腺腺瘤性甲亢，T3型甲亢不被外源性T3抑制。 (13)T4型甲亢：臨床有甲亢表現(xiàn)，而血清T3、FT3、TSH、PBI及131Ⅰ攝取正常，T4、FT4升高，多見于Graves病及結(jié)節(jié)性甲腫。一般營養(yǎng)差，有用藥史，碘負(fù)荷后T4合成增多，或周圍組織有T4脫碘障礙，使T3減少，rT3增多。 (14)T4、T3及TBG異常的甲亢：Graves病可伴有TBG升高，多為家族性或與基因遺傳有關(guān)，因TBG合成增多或降解緩慢所致。TBG增多還可與用藥有關(guān)，如奮乃靜、雌激素與吸毒等，某些疾病如骨髓瘤、傳染性肝炎、結(jié)締組織病及卟啉病等皆可使TBG升高。T3、T4、T3/T4升高時其TBG值可有升高，也可降低，使甲狀腺激素譜發(fā)生變化，T3甲亢約占12%，T4甲亢約占3.5%，而典型甲亢約占84.5%。TBG缺乏多為先天性家族性低TBG血癥，也可因感染、手術(shù)應(yīng)激、腎病綜合征、應(yīng)用雄激素、糖皮質(zhì)激素及苯妥英鈉等引起低TBG血癥。 (15)家族性甲腫伴甲亢：家族中成員有2位以上發(fā)病，可為同輩或上、下輩親屬，多有家族遺傳性，也可因環(huán)境因素或免疫因素所致，其甲狀腺功能多為甲亢，也可正常水平。 (16)復(fù)發(fā)性甲亢：臨床上所見甲亢，一般療程為2～3年，大多可痊愈。而少數(shù)患者可呈復(fù)發(fā)型，即數(shù)年復(fù)發(fā)1次，最長病程為近30年。本型患者多不愿手術(shù)及131Ⅰ放療，而與患者自己用藥史有關(guān)，即治療半年～1年自行停藥，復(fù)發(fā)時再來診。 (17)甲亢妊娠：甲亢時月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，但可妊娠。妊娠可加重甲亢病情，因此對母嬰均不利，故病情屬中重型甲亢者應(yīng)盡量避免妊娠，如已妊娠，可行人工流產(chǎn)術(shù)。輕型甲亢可繼續(xù)妊娠，由于胎兒12周后其甲狀腺逐漸發(fā)育，具有吸碘功能與合成激素功能，對TSH有反應(yīng)功能，故應(yīng)禁用131Ⅰ或125Ⅰ的診斷與治療。應(yīng)用小量抗甲狀腺藥物，不宜做手術(shù)治療，分娩時應(yīng)警惕甲亢危象的發(fā)生。產(chǎn)后用藥者不可哺乳。 (18)碘甲亢型：1821年Coindet發(fā)現(xiàn)地方性甲狀腺腫流行區(qū)常有心動過速、體重下降、食欲亢進、失眠、震顫等癥甲亢患者。1900年Breuer稱為碘甲亢，即Job-Basedow病。1928年 Kinball報告美國地方性甲狀腺腫流行區(qū)應(yīng)用碘鹽預(yù)防后有近4%發(fā)生碘甲亢。我國于1976～1979年在1.15萬例中發(fā)生碘甲亢403例，占3.5%，女男比為6.3∶1，年齡9～66歲，平均甲狀腺腫病程10.9年，多在Ⅱ°以上，可為結(jié)節(jié)型，或混合型。本型早稱醫(yī)源性甲亢，即甲腫患者服用甲狀腺片或L-T4片時間過長，劑量過大，在沿海地區(qū)食用海帶、紫菜、帶魚等含碘物質(zhì)過多所致。本型治療在停藥后可恢復(fù)正常或避免食用含碘較多的海帶等，也可恢復(fù)正常。

并發(fā)癥

1.甲亢性心臟病 16～73歲都可發(fā)病，發(fā)病率占甲亢患者的13.4%～21.8%，常發(fā)生于甲亢后2～3年，除有典型甲亢臨床表現(xiàn)外，其心電圖常有竇性心動過速、心房纖顫、心房撲動、房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮、心肌損傷與心肌肥大等。心臟擴大可呈主動脈瓣型，或左右心擴大型。甲亢治愈后心臟病可隨之好轉(zhuǎn)，本病常應(yīng)與心肌炎、冠心病、風(fēng)濕性心臟病及其他心臟擴大疾病鑒別診斷。 2.甲亢性周期性麻痹本病多發(fā)生在男性青壯年身上，常與甲亢性肌病相混，甲亢肌病的血鉀正常，肌電圖異常，而甲亢周期性癱瘓則有：①血鉀＜3.5mmol/L，系鉀代謝異常；②鉀分布異常：血糖升高可使鉀由細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強，迷走神經(jīng)促進胰島素釋放增多后可促進鉀分布進一步異常；④免疫因素可致IATS、LATS-P、T3及T4等水平升高，甲狀腺激素促進鉀水平降低；⑤甲亢的高腎上腺素能狀態(tài)可促進鉀水平下降而發(fā)生甲亢性周期性麻痹。本型應(yīng)與巴特綜合征(Bartters syndrome)、家族性周期性麻痹癥、低鎂血癥、醛固酮增多癥、重癥肌無力以及藥物性低鉀血癥鑒別。 3.甲亢危象型發(fā)病占甲亢1%～2%，老年人較多見，常與感染、精神創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩、勞累過度、突然停藥、藥物反應(yīng)及其他并發(fā)病等因素有關(guān)，致使甲亢加重，交感神經(jīng)活動功能加強而致危象。危象前期即可發(fā)熱達39℃以上，脈率達120～160次/min，躁動不安、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、精神恍惚、大汗不止、嗜睡、發(fā)展至半昏迷與昏迷?；杳曰颊哒f明已有危象，十分危險。白細(xì)胞升高、肝功能異常、GPT、GOT、膽紅質(zhì)等均可升高，可有脫水，低血壓，電解質(zhì)紊亂、酸中毒、心力衰竭及肺水腫等。血清T3、T4、FT3、FT4均可升高，病死率較高，必須當(dāng)?shù)丶皶r搶救。

實驗室檢查

1.基礎(chǔ)代謝率(BMR)測定甲亢時增高，＞15%，與甲亢病情呈平等增減?？捎脙x器測定或用計算法求得。計算公式：安靜時脈搏脈壓-111-BMR%。 2.血膽固醇減低＜150mg/L(3.9mmol/L)。 3.24h 肌尿酸升高＞100mg/L(760mmol/L)。血內(nèi)肌酸磷酸激酶(CRK)，乳酸脫氫酶(LDH)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(SGOT)均升高。 4.外周血細(xì)胞應(yīng)＞4.5×109/L，中性多核白細(xì)胞應(yīng)＞50%，方可用抗甲狀腺藥物。 5.甲狀腺吸131Ⅰ率增高，女性6h為9%～55%。男性為9%～50%，24h為20%～45%。3h為5%～25%。本實驗檢查受很多藥物及含碘食物的影響，故檢查前2～3周，應(yīng)避免這些因素。 6.血漿蛋白結(jié)合碘(PRI) 正常值為0.3～0.63pmol/L，甲亢時增高，＞0.63pmol/L。 7.甲狀腺激素 T3正常值950～205μg/L，T4正常值60～14.8μg/L，樹脂攝取比值(RUR)為0.8～1.1。游離T4指數(shù)(FT4Ⅰ)為9.6～16.3。FT3Ⅰ 6.0～11.4pmol/L，F(xiàn)T4為32.5±6.0pmol/L。甲亢時都增高。rT3正常值為0.2～0.8μmol/L，甲亢時也增高，而且有時變化早于T3與T4。 8.TSH 放免法測定正常值為3～10mU/L，垂體甲亢時升高，一般甲亢TSH在正常水平或減少。 9.T3抑制試驗用于鑒別甲狀腺吸131Ⅰ增高的性質(zhì)。方法是先測吸131Ⅰ值，然后口服T3 60μg/d(3次/d)，6天后再測吸131Ⅰ率，將結(jié)果加以對比，也可口服甲狀腺素片60mg，3次/d，8天后再測吸131Ⅰ值，結(jié)果對比。正常人及單純甲狀腺腫者其T3抑制試驗的131Ⅰ抑制率＞50%，甲亢時抑制＜50%，或無抑制，惡性突眼不受抑制。注意老年甲亢與冠心病病人心律失常者不宜做此試驗，因可引起心律失常。 10.TRH(促甲狀腺激素釋放激素) 試驗甲亢時T3，T4增高，反饋抑制TRH，刺激TSH分泌，因此靜脈注射TRH 300mg后，垂體仍不分泌TSH或很少分泌TSH，甲亢病人的TSH不升高。甲低病人TSH水平升高。 11.甲狀腺抗體檢查臨床上常用有甲狀腺球蛋白抗體(TGA)，甲狀腺微粒體抗體(TMA)及其他一些抗體如抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體(SMA)、抗線粒體抗體(AMA)、抗心肌抗體(CMA)、抗胃壁細(xì)胞抗體(PCA)等。甲狀腺刺激抗體(TSAb)或甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSI)陽性率最高的甲亢病人中＞90%可出現(xiàn)陽性。

其他輔助檢查

1.肌腱反射松弛時間常用跟腱反射，正常人跟腱反射松弛時間250～3380ms。約40%甲亢病人＜240ms(用儀器測定)?？捎糜诩卓旱妮o助診斷和治療后的隨訪觀察。 2.B超檢查可發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大程度、性質(zhì)，單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)。提供診斷幫助。 3.甲狀腺掃描及放射性核素電子計算機斷層顯像可了解甲狀腺腫大情況，單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)，甲狀腺代謝功能，對鑒別診斷有意義。

診斷

1.高代謝的臨床表現(xiàn)。 2.甲狀腺彌漫性腫大。 3.實驗室檢查血清促甲狀腺激素(TSH)降低，血清總甲狀腺素(TT4)、總?cè)饧紫僭彼?TT3)、血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)和血清游離甲狀腺素(FT4)均可增高，Graves病的診斷即可成立。甲狀腺刺激抗體(TS-Ab)陽性或TSH受體抗體(TR-Ab)陽性，可進一步證實本病為自身免疫性甲狀腺亢進癥(Graves病)。因Graves病是自身免疫性甲狀腺病的一種，所以也可同時出現(xiàn)甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)陽性、甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)陽性。少數(shù)患者TSH降低，F(xiàn)T4正常，但是血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)增高，可以診斷為T3型甲亢?？偧谞钕偎?TT4)和總?cè)饧紫僭彼?TT3)由于受到甲狀腺激素結(jié)合球蛋白水平的影響，在診斷甲亢中的意義次于FT4和FT3。 131I攝取率：24h攝取率增加，攝取高峰提前。

鑒別診斷

典型的甲亢有高代謝癥狀，甲狀腺腫大，眼球突出等癥狀，診斷并不困難，但有約20%的甲亢病人臨床表現(xiàn)不典型，多見于老年，年齡較大的病人，有慢性疾病的病人或是甲亢早期和輕癥甲亢病人，癥狀和體征不典型，往往無眼球突出，甲狀腺腫大不明顯，特別是有一些病人甲亢癥狀隱匿，而以某種癥狀較為突出，容易誤診為另一系統(tǒng)疾病，常見的不典型表現(xiàn)有以下幾點： 1.心血管型以心血管癥狀為突出癥狀，心動過速，心律失常，心絞痛或心力衰竭。多見于婦女或年齡較大的病人及毒性結(jié)節(jié)性甲亢病人，臨床上往往診斷為冠心病，高血壓性心臟病、心律失常等病。此型甲亢病人，心血管癥狀用抗甲狀腺藥物治療才能緩解，單純用心血管藥物治療效果不佳。 2.神經(jīng)型以神經(jīng)精神癥狀為突出表現(xiàn)，病人神經(jīng)過敏，注意力不集中，情緒急躁、坐立不安、失眠，甚至狂躁、抑郁、幻覺，多見于女性，易誤診為神經(jīng)官能癥或更年期綜合征。 3.胃腸型常以腹瀉為突出癥狀大便1天數(shù)次甚至數(shù)十次水樣腹瀉。無膿血便，常誤診為腸炎，慢性結(jié)腸炎。有部分病人以腹痛為主要癥狀，呈彌漫性或局限性腹痛，可類似膽絞痛、腎絞痛、潰瘍病，胰腺炎，闌尾炎，往往診斷為急腹癥而收體外科治療。偶爾少數(shù)病人以劇烈嘔吐為主要癥狀，甚至呈頑固性嘔吐而誤診為胃腸炎。本型多見于中、青年人。 4.肌肉型以肌無力、體力減退和周期麻痹為突出表現(xiàn)，往往無突眼，無甲狀腺腫等甲亢體征和癥狀，或癥狀出現(xiàn)較晚，多見于中年男性，多在病人飽餐后及攝入大量糖類食品發(fā)生。 5.惡病質(zhì)型以消瘦為突出癥狀，體重迅速下降，肌肉萎縮，皮下脂肪減少或消失，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)，往往誤診為惡性腫瘤，多見于老年病人。 6.低熱型約半數(shù)甲亢病人有低熱，體溫一般＜38℃，部分病人長期以低熱為主要癥狀，伴有消瘦、心悸等癥狀，易誤診為風(fēng)濕熱、傷寒、結(jié)核病、惡急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等，主要見于青年人。本型低熱的特點，體溫升高與心率加快不呈正比，心率快更顯著，應(yīng)用解熱藥抗生素治療無效，而抗甲狀腺藥治療效果明顯。 7.肝病型以黃疸、上腹脹痛、肝大，轉(zhuǎn)氨酶升高，白細(xì)胞減少為主要癥狀，往往誤診為肝病。除上述不典型癥狀外，還有一些不典型體征，如甲亢性肢端病，男性乳房發(fā)育癥，白癜風(fēng)，指甲與甲床分離癥(Plummer甲)，局部常色素沉著，高糖血癥，多飲多尿，肝掌，高鈣血癥等。這些都需要有進一步認(rèn)識，以免誤診。一般甲亢還需要與單純性甲狀腺腫(地方性甲狀腺腫)、急性甲狀腺炎、惡急性甲狀腺炎、橋本病、甲狀腺瘤、甲狀腺癌、自主神經(jīng)功能紊亂等癥鑒別，見表1。

治療

甲亢治療的主要目的在于降低血中甲狀腺激素的濃度，重新建立機體正常的代謝狀態(tài)。目前控制甲亢征群的基本方法有3種：①抗甲狀腺藥物及輔助藥物的治療；②放射性碘(131Ⅰ)治療；③手術(shù)治療。三者各有利弊，選擇治療方案前，必須慎重考慮患者的年齡、性別、病情、合并癥等多種因素。 1.抗甲狀腺藥物(ATD)的治療 ATD治療目前在國內(nèi)應(yīng)用最廣。它的優(yōu)點在于劑量調(diào)整比較方便，價格低廉，無需特殊設(shè)備，治療后持續(xù)性甲減的發(fā)生率低；缺點是療程較長，停藥后復(fù)發(fā)率高，有時可產(chǎn)生較嚴(yán)重的藥物副反應(yīng)。 (1)藥物種類：抗甲狀腺藥物主要為硫脲類衍生物；它又分為硫氧嘧啶類和咪唑類兩種，前者有甲硫氧嘧啶(MTU)和丙硫氧嘧啶(PTU)；后者有甲巰咪唑即他巴唑和卡比馬唑即甲亢平。目前國內(nèi)使用最多的是丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巰咪唑(他巴唑)。 (2)藥理作用機制：此類藥物的作用機制還未完全闡明，目前認(rèn)為主要是通過抑制甲狀腺過氧化物酶的活性，起到阻止甲狀腺激素合成的作用。大致通過以下環(huán)節(jié)發(fā)揮作用： ①抑制甲狀腺內(nèi)碘與酪氨酸的結(jié)合，即抑制一碘酪氨酸和二碘酪氨酸的形成。 ②阻止碘化酪氨酸耦聯(lián)成T3或T4。 ③丙硫氧嘧啶(PTU)還能阻止外周組織中的T4向T3轉(zhuǎn)化。這一作用與劑量成正相關(guān)性，當(dāng)劑量大于600mg/d時比較明顯。 ④此組藥物還可輕度抑制免疫球蛋白的生成，從而使甲狀腺中的淋巴細(xì)胞減少，血循環(huán)中的TRAb下降。 (3)體內(nèi)過程和作用：硫脲類藥物口服后吸收迅速，20～30min即開始出現(xiàn)于血中，2h內(nèi)濃度達高峰；可分布于全身各組織，但以甲狀腺中的濃度最高。此藥能通過胎盤，妊娠時慎用；乳汁中的濃度也高，故哺乳期禁用；主要在肝臟代謝，約60%被破壞，部分結(jié)合葡萄糖醛酸后排出；代謝較快，作用時間不長。丙硫氧嘧啶(PTU)在體內(nèi)的半衰期僅為90s，甲巰咪唑(他巴唑)為6h，但血漿中的藥物濃度與其作用的持續(xù)時間，關(guān)系并不密切，因為硫脲類藥物是在甲狀腺內(nèi)逐漸累積后發(fā)生效應(yīng)的。由于硫脲類藥物只能抑制甲狀腺激素的合成而不抑制其釋放，故用藥后只有等甲狀腺內(nèi)原已合成的激素逐漸釋放、代謝以后才能發(fā)揮效能，所以通常在用藥后2～3周癥狀才開始好轉(zhuǎn)。碘劑能增加甲狀腺內(nèi)激素的儲量，故治療早期用碘劑會延遲硫脲類藥物起效的時間。使用硫脲類后由于甲狀腺激素減少，血中TSH的濃度會增高，因此有時會加重甲狀腺腫大和突眼癥。如硫脲類過量，可能引起甲減癥狀。 (4)適應(yīng)證：①青少年及兒童患者；②輕、中度甲亢；③妊娠婦女；④甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適用于放射性131I治療者；⑤甲亢伴嚴(yán)重突眼者，可先用小劑量治療；⑥做手術(shù)前或放射性131I治療前的準(zhǔn)備；⑦因伴嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，如嚴(yán)重心臟病、出血性疾病，而不能手術(shù)者。 (5)劑量與療程：硫脲類治療的總療程至少為2年，大致可分為3個階段。 ①初治階段：初治劑量需根據(jù)病情而定。對于癥狀嚴(yán)重或甲狀腺腫大明顯者，劑量應(yīng)偏大；癥狀較輕、TGAb和TMAb的滴度極高、突眼明顯及合并妊娠者，劑量應(yīng)偏小。一般而言，對不同程度的患者，甲巰咪唑(thiamazole，tapazole，他巴唑)20～60mg/d；PTU 200～600mg/d較為適宜，均分3～4次服用。初治階段一般為1～3個月，癥狀常于2～3周開始緩解，如果服藥3個月癥狀仍無改善時，應(yīng)考慮加大劑量，并檢查有無干擾因素，例如服藥不規(guī)則，以及服用碘劑、感染等應(yīng)激情況。多數(shù)患者經(jīng)3個月治療后，多食、多汗、煩躁等癥狀明顯改善，體重漸增，但能否進入減量階段仍需根據(jù)具體情況而定，下列條件可供參考；上述癥狀明顯改善，甲狀腺開始縮小，頸部及心前區(qū)雜音減弱；FT4、TT4及T3均降至臨界范圍；在停用β受體阻滯劑的情況下，靜臥時心率穩(wěn)定在80次/s左右。 ②減量階段：符合上述條件進入減量階段后，可將藥物劑量減少1/3，減量后觀察2～4周，若病情穩(wěn)定則再遞減1/3，并密切觀察。減量不能過急，當(dāng)癥狀出現(xiàn)反跳時應(yīng)適當(dāng)回增劑量并穩(wěn)定2～4周。經(jīng)1～3個月的減量后，若病情仍保持穩(wěn)定，便開始進入維持量階段，下列條件可供參考；甲亢的癥狀、體征基本恢復(fù)正常，并穩(wěn)定至少2周；FT4、TT4及T3均在正常范圍；超敏TSH上升至正常范圍；在停用β受體阻滯劑的情況下，日常生活時心率能穩(wěn)定在85次/s以下。 ③維持階段：維持劑量的大小需根據(jù)個體情況而定，每個病人均可探索一個適合自己的劑量。患者可按照減量階段的方法遞減用藥劑量，當(dāng)減至某一劑量不能再減時(否則就出現(xiàn)癥狀反跳)，即為該患者的維持劑量。實踐證明，多數(shù)患者的維持量為甲巰咪唑(他巴唑)2.5～10mg/d，PTU 25～100mg/d。維持階段至少1年。 ④停藥：一般用藥2年后才考慮停藥，停藥時須符合下列條件。