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子宮內(nèi)膜癌是指原發(fā)于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤。子宮內(nèi)膜癌為女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一，在我國子宮內(nèi)膜癌遠低于子宮頸癌，但在一些西方發(fā)達國家，本病高于子宮頸癌，位于婦科惡性腫瘤的首位。點擊展開>>

概述

子宮內(nèi)膜癌是指原發(fā)于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤。子宮內(nèi)膜癌為女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一，在我國子宮內(nèi)膜癌遠低于子宮頸癌，但在一些西方發(fā)達國家，本病高于子宮頸癌，位于婦科惡性腫瘤的首位。

子宮內(nèi)膜癌的病因不十分清楚。多數(shù)作者認為內(nèi)膜癌有兩種類型，可能有兩種發(fā)病機制。一類較年輕些，在無孕酮拮抗的雌激素長期作用下，子宮內(nèi)膜發(fā)生增生性改變，最后導致癌變，但腫瘤分化較好；另一類發(fā)病機制不清楚，可能與基因變異有關(guān)，多見于絕經(jīng)后老年人，體型瘦，雌激素水平不高。在癌灶周圍可以是萎縮的子宮內(nèi)膜，腫瘤惡性度高，分化差，預后不良。前一類占子宮內(nèi)膜癌的大多數(shù)，長期的無孕酮拮抗的雌激素刺激可能是主要發(fā)病因素。許多年前，人們就知道，給實驗動物雌激素，觀察到子宮內(nèi)膜細胞有絲分裂增多，可引起子宮內(nèi)膜由增生過長到內(nèi)膜癌的演變，而給予孕激素則可減少內(nèi)膜細胞的有絲分裂。子宮內(nèi)膜癌多見于以下高危因素： 1.無排卵如伴有無排卵型或黃體功能不良的功能性子宮出血者，長期月經(jīng)紊亂，使子宮內(nèi)膜持續(xù)受雌激素刺激，無孕酮對抗或孕酮不足，子宮內(nèi)膜缺少周期性改變，而長期處于增生狀態(tài)。 2.不育不育，尤其是卵巢不排卵引起的不育，患內(nèi)膜癌的危險性明顯升高。在子宮內(nèi)膜癌患者中，約15%～20%的患者有不育史。這些患者因不排卵或少排卵，導致孕酮缺乏或不足，使子宮內(nèi)膜受到雌激素持續(xù)性刺激。妊娠期間胎盤產(chǎn)生雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應的妊娠期改變；哺乳期，由于下丘腦和垂體的作用，使卵巢功能暫時處于抑制狀態(tài)，使子宮內(nèi)膜免于受雌激素刺激。而不孕者，尤其是因無排卵引起的不孕，使子宮內(nèi)膜長期處于增生狀態(tài)。 3.肥胖肥胖，尤其是絕經(jīng)后的肥胖，明顯地增加了子宮內(nèi)膜癌的危險性。絕經(jīng)后卵巢功能衰退，而腎上腺分泌的雄烯二酮可在脂肪組織內(nèi)經(jīng)芳香化酶作用轉(zhuǎn)化為雌酮，脂肪組織越多，轉(zhuǎn)化能力越強，血漿中雌酮水平也越高。雌酮是絕經(jīng)后婦女身體中主要的雌激素，子宮內(nèi)膜是雌激素的靶器官，子宮內(nèi)膜長期受到無孕激素拮抗的雌酮的影響，可導致內(nèi)膜由增生到癌變。某些基礎(chǔ)研究也指出，如增加了雄烯二酮到雌酮的轉(zhuǎn)換，也就增加了內(nèi)膜由增生到癌變的發(fā)生率。有人統(tǒng)計，按標準體重，超重9～23kg，患內(nèi)膜癌的危險性增加了3倍，如超重＞23kg，則危險性增加10倍。一般將肥胖-高血壓-糖尿病，稱為子宮內(nèi)膜癌三聯(lián)征。北京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科于1970～1991年共收治以手術(shù)為主要治療的子宮內(nèi)膜癌患者153例，其中20%伴肥胖，44.4%患高血壓，11.1%患糖尿病。其實，高血壓與糖尿病與子宮內(nèi)膜癌并無直接關(guān)系。肥胖、高血壓和糖尿病可能都是因為下丘腦-垂體-腎上腺功能失調(diào)或代謝異常所造成的后果。同時，垂體促性腺功能也可能不正常，造成無排卵，無孕激素分泌，使子宮內(nèi)膜長期受到雌激素的持續(xù)刺激。有人認為，絕經(jīng)前的肥胖，尤其從年輕時就肥胖者也是內(nèi)膜癌的高危因素，因為肥胖者常伴有相對的黃體期孕激素分泌不足，或同時伴有月經(jīng)不調(diào)甚至閉經(jīng)。 4.晚絕經(jīng)。

臨床表現(xiàn)

1.癥狀極早期無明顯癥狀，以后出現(xiàn)陰道流血、陰道排液，疼痛等。 (1)陰道流血：主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，量一般不多。尚未絕經(jīng)者可表現(xiàn)為月經(jīng)增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)紊亂。 (2)陰道排液：多為血性液體或漿液性分泌物，合并感染則有膿血性排液，惡臭。因陰道排液異常就診者約占25%。 (3)下腹疼痛及其他：若癌腫累及宮頸內(nèi)口，可引起宮腔積膿，出現(xiàn)下腹脹痛及痙攣樣疼痛，晚期浸潤周圍組織或壓迫神經(jīng)可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出現(xiàn)貧血、消瘦及惡病質(zhì)等相應癥狀。 2.體征早期子宮內(nèi)膜癌婦科檢查可無異常發(fā)現(xiàn)。晚期可有子宮明顯增大，合并宮腔積膿時可有明顯觸痛，宮頸管內(nèi)偶有癌組織脫出，觸之易出血。癌灶浸潤周圍組織時，子宮固定或在宮旁捫及不規(guī)則結(jié)節(jié)狀物。 3.臨床分期國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)規(guī)定，于1989年10月以前對子宮內(nèi)膜癌按1971年之規(guī)定進行臨床分期，對無法手術(shù)而行單純放療者，或先放療后手術(shù)者仍用1971年臨床分期。見表6

FIGO于1988年10月推薦使用子宮內(nèi)膜癌之手術(shù)-病理分期法(表7)。

(1)有關(guān)分期的規(guī)定： ①由于子宮內(nèi)膜癌現(xiàn)已采用手術(shù)分期，以前使用的分段診刮來區(qū)分Ⅰ期或Ⅱ期方法不再應用。 ②少數(shù)病人開始選用放療，仍使用1971年FIGO通過的臨床分期，但應注明。 ③肌層厚度應和癌侵犯的深度一起測量。組織病理學分級： G1：非鱗狀或桑葚狀實性生長類型≤5%。 G2：非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型占6%～50%。 G3：非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型＞50%。 (2)病理分級的注意事項： ①重視核不典型性，若與結(jié)構(gòu)分級不相符合時，分級上應將G1或G2提高一級。 ②對漿液性腺癌、透明細胞腺癌和鱗狀細胞癌分級應首先考慮核的分級。 ③有鱗狀成分的腺癌，應按腺體成分的核分級來定級。

并發(fā)癥

合并嚴重感染出現(xiàn)急腹癥。

實驗室檢查

1.細胞學檢查子宮頸刮片、陰道后穹隆涂片及子宮頸管吸片取材做細胞學檢查輔助診斷子宮內(nèi)膜癌的陽性率不高，分別為50%，65%及75%。老年婦女宮頸管狹窄致使內(nèi)膜脫落細胞較難排除宮頸，且易溶解變性。近年來在細胞學取材方法上有新的進展，如內(nèi)膜沖洗，尼龍網(wǎng)內(nèi)膜刮取及宮腔吸引涂片法等，后者準確率可達90%，但操作較復雜，陽性也僅有篩選檢查的作用，不能作確診依據(jù)，故臨床檢查應用價值有限。 2. 病理組織學檢查子宮內(nèi)膜病理組織學檢查是確診內(nèi)膜癌的依據(jù)，也是了解病理類型、細胞分化程度惟一方法。組織標本采取是影響病理組織學檢查準確性的重要問題。常用的子宮內(nèi)膜標本采取方法：①子宮內(nèi)膜活檢；②宮頸管搔刮；③分段診刮。以分段診刮為最常用和有價值的方法。消毒鋪蓋后，首先用宮頸小刮匙搔刮頸管取宮頸管組織；再用探條，探測宮腔深度，最后進行宮腔全面搔刮。應將宮頸管及宮腔刮出之全部組織固定后分送病理組織學檢查。分段診刮的優(yōu)點是可鑒別子宮內(nèi)膜癌和子宮頸管腺癌，也可明確宮內(nèi)膜癌是否累及子宮頸管，協(xié)助臨床分期(Ⅰ，Ⅱ期)，為治療方案的制定提供依據(jù)。臨床醫(yī)師應注意嚴格遵守手術(shù)操作步驟，避免宮頸管內(nèi)和宮腔刮出物流漏及混雜。在協(xié)助分期方面，子宮內(nèi)膜癌診刮標本診斷宮頸癌有無受累有一定困難。婦產(chǎn)科病理醫(yī)師的臨檢水平及經(jīng)驗在一定程度上將會影響分段診斷的準確性。國內(nèi)有學者報道69例內(nèi)膜癌分段診斷病理標本與術(shù)后子宮切除標本病理比較，在診斷宮頸有無受累假陽性率34.5%，假陰性率12.68%(總誤差率為47.2%)。對宮腔內(nèi)有明顯病灶者則以宮腔活檢(吸刮)及宮頸管搔刮為最簡便，門診可行之。

其他輔助檢查

1.宮腔鏡檢查目前宮腔鏡檢查已較廣泛地用于子宮內(nèi)膜病變的診斷，國內(nèi)以纖維宮腔鏡應用最廣泛。經(jīng)絕后陰道流血患者中約20%為子宮內(nèi)膜癌，應用宮腔鏡可直接觀察宮頸管及宮腔情況，發(fā)現(xiàn)病灶并準確取活檢，可提高活檢確診率，避免常規(guī)診刮漏診，并可提供病變范圍、宮頸管有無受累等信息，協(xié)助術(shù)前正確進行臨床分期。但因?qū)m腔鏡檢查時多要注入膨?qū)m液，有可能經(jīng)輸卵管流入盆腔內(nèi)，導致癌細胞擴散，影響預后，此點應引起注意。 2.膀胱鏡、直腸鏡檢查對有否腫瘤侵犯有重要意義，但應有活檢證實，才能確診為膀胱或直腸受累。 3.淋巴造影、電子計算機斷層掃描(CT)及磁共振檢查(MRI) 淋巴轉(zhuǎn)移為子宮內(nèi)膜癌主要播散途徑。文獻報道Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌淋巴轉(zhuǎn)移率為10.6%，Ⅱ期為36.5%。淋巴造影可用在術(shù)前檢查預測淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，但操作較復雜，穿刺困難，臨床上較難以推廣應用。自1989年FIG0新手術(shù)-病理分期應用后，由手術(shù)病理檢查確定淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，能準確判斷預后，淋巴造影選用范圍已比以前更小。CT、MRI等主要用于了解宮腔、宮頸病變，肌層浸潤深度、淋巴結(jié)有無長大(2cm以上)等，由于其費用昂貴，尚未作為常規(guī)檢查使用。目前認為MRI從影像學上提供子宮肌層浸潤、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移等價值較大，可用以指導治療(FIGO，2003)。 4.B型超聲檢查近年來B型超聲檢查發(fā)展較快，特別是經(jīng)陰道B型超聲檢查的廣泛應用于婦科臨床(transvaginal ultransound examination，TVB)，在輔助診斷子宮內(nèi)膜病變方面有一定的進展。經(jīng)陰道B超檢查可了解子宮大小、宮腔形狀、宮腔內(nèi)有無贅生物、子宮內(nèi)膜厚度、肌層有無浸潤及深度(Sahakian，1991)，為臨床診斷及病理取材(宮腔活檢，或診刮)提供參考。經(jīng)絕后婦女子宮出血，可根據(jù)經(jīng)陰道B超檢查結(jié)果選擇進一步確診方法。據(jù)國內(nèi)外學者報道，絕經(jīng)后婦女經(jīng)陰道測定萎縮性子宮內(nèi)膜平均厚度為3.4mm±1.2mm，內(nèi)膜癌為18.2mm±6.2mm，并認為絕經(jīng)后出血患者若經(jīng)陰道B超檢查內(nèi)膜厚度＜5mm者，可不作診斷性刮宮。若B超檢查確定局部小贅生物可選用宮腔鏡下活檢，若顯示宮腔內(nèi)有大量贅生物，內(nèi)膜邊界不清，不完整，或肌層明顯變薄或變形，則以簡單宮腔內(nèi)膜活檢為宜。近10年大量的臨床研究已表明，以往認為子宮內(nèi)膜癌是簡單、易治的看法是錯誤的。若按分期比較，同期別內(nèi)膜癌與卵巢癌同樣難治，同樣需要婦科腫瘤專業(yè)醫(yī)師嚴謹統(tǒng)一的規(guī)范治療。對高危人群如LynchⅡ綜合征患者行宮腔鏡檢查或活檢有助于早期診斷外，目前尚無有效的篩查方法。Karlsson等(1995)報道對1168例婦女行經(jīng)陰道B型超聲檢查與診刮及宮內(nèi)膜活檢結(jié)果比較，子宮內(nèi)膜厚度以5mm厚度為閾值，其陰道預測為96%，陽性預測值87%，敏感性100%，且有無創(chuàng)、簡便之優(yōu)點，已廣泛應用。

診斷

診斷步驟：子宮內(nèi)膜癌診斷步驟見圖11：

1.重視與子宮內(nèi)膜癌發(fā)病有關(guān)因素病史收集對有家族癌瘤史、子宮內(nèi)膜增生過長史，年輕婦女持續(xù)無排卵者(不孕及多囊卵巢綜合征)、卵巢性索間質(zhì)腫瘤(顆粒細胞癌及卵泡膜細胞瘤)、外用雌激素或長期激素代替療法等及乳癌術(shù)后有長期應用他莫昔芬病史者，均應高度警惕有無子宮內(nèi)膜癌存在，應作進一步檢查。應全面收集有無內(nèi)科疾病，如糖尿病、高血壓等病史。 2.根據(jù)病史、臨床檢查、病理檢查及各種輔助檢查結(jié)果確定診斷及臨床分期。 3.根據(jù)病理檢查結(jié)果，配合其他輔助檢查作出術(shù)前臨床分期診斷(按FIGO標準)。有關(guān)宮頸管搔刮(診刮)陽性之病理診斷見表8。

鑒別診斷

絕經(jīng)后及圍絕經(jīng)期陰道流血為子宮內(nèi)膜癌最常見的癥狀，故子宮內(nèi)膜癌應與引起陰道流血的各種疾病鑒別。婦科檢查應排除外陰、陰道、宮頸出血及由損傷感染等引起出血及排液。應注意子宮大小、形狀、活動度、質(zhì)地軟硬、子宮頸、宮旁組織軟硬度有無變化，對附件有無包塊及增厚等均應有仔細全面檢查。 1.絕經(jīng)過渡期功血以月經(jīng)紊亂，如經(jīng)量增多、經(jīng)期延長及不規(guī)則陰道流血為主要表現(xiàn)。婦科檢查無異常發(fā)現(xiàn)，應作分段診刮活組織檢查確診。 2.老年性陰道炎主要表現(xiàn)為血性白帶，檢查時可見陰道黏膜變薄、充血或有出血點、分泌物增加等表現(xiàn)，治療后可好轉(zhuǎn)，必要時可先作抗炎治療后再作診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜癌。 3.子宮黏膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉有月經(jīng)過多或經(jīng)期延長癥狀，可行B型超聲檢查，宮腔鏡及分段診刮確定診斷。 4.宮頸管癌、子宮肉瘤及輸卵管癌均可有陰道排液增多，或不規(guī)則流血；宮頸管癌因癌灶位于宮頸管內(nèi)，宮頸管變粗、硬或呈桶狀。子宮肉瘤可有子宮明顯增大、質(zhì)軟。輸卵管癌以間歇性陰道排液、陰道流血、下腹隱痛為主要癥狀，可有附件包塊。分段診刮及B型超聲可協(xié)助鑒別診斷。

治療

子宮內(nèi)膜癌的治療原則，應根據(jù)患者的年齡、身體狀況、病變范圍和組織學類型，選擇適當?shù)闹委煼绞?。因?nèi)膜癌絕大多數(shù)為腺癌，對放射治療不甚敏感，故治療以手術(shù)為主，其他尚有放療、化療及藥物(化療、激素等)等綜合治療。早期患者以手術(shù)為主，按照手術(shù)-病理分期的結(jié)果及復發(fā)高危因素選擇輔助治療;晚期患者采用手術(shù)、放療與藥物在內(nèi)的綜合治療。

手術(shù)

手術(shù)是子宮內(nèi)膜癌最主要的治療方法。對于早期患者，手術(shù)目的為手術(shù)-病理分期，準確判斷病變范圍及預后相關(guān)，切除病變的子宮和可能存在的轉(zhuǎn)移病灶，決定術(shù)后輔助治療的選擇。手術(shù)步驟一般包括腹腔沖洗液檢查(2011年NCCN指南不再作為分期依據(jù))、筋膜外全子宮切除、雙側(cè)卵巢和輸卵管切除、盆腔淋巴結(jié)清掃+/-腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。對于低危組(Ia期，G1-2)的患者是否需行淋巴結(jié)清掃術(shù)尚有爭議，支持者認為術(shù)前、術(shù)后病理類型和分化程度可能不一致，且術(shù)中冰凍對肌層浸潤判斷也可能有誤差;反對者認為早期癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，不行淋巴結(jié)清掃可以避免更多手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)可采用開腹或腹腔鏡來完成。對II期患者，術(shù)式應為改良子宮廣泛切除(子宮頸癌子宮切除術(shù)II類術(shù)式)，應行盆腔淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后根據(jù)復發(fā)因素再選擇放療。III期或IV期亦應盡量縮瘤，為術(shù)后放化療創(chuàng)造條件。相當一部分早期子宮內(nèi)膜癌患者可僅通過規(guī)范的手術(shù)即得以治愈，但對經(jīng)手術(shù)-病理分期具有復發(fā)高危因素的或者晚期患者，術(shù)后需要給予一定的輔助治療。由于子宮內(nèi)膜癌患者常年紀較大，且有較多合并癥，如高血壓、糖尿病、肥胖以及其他心腦血管疾病等，因此對于具體患者需要詳細評估其身體耐受情況，給予個體化治療。

放療

是治療子宮內(nèi)膜癌有效的方法之一。單純放療僅適用于年老體弱及有嚴重內(nèi)科合并癥不能耐受手術(shù)或禁忌手術(shù)者，以及Ⅲ期以上不宜手術(shù)者，包括腔內(nèi)及體外照射。術(shù)前放療很少采用，但對于陰道大量出血，一般情況差、合并癥多、短期內(nèi)無法耐受手術(shù)的患者可以先行放療止血并控制疾病進展。待患者一般情況好轉(zhuǎn)后可行全子宮+雙附件切除術(shù)。術(shù)前放療以腔內(nèi)放療為主。術(shù)后輔助放療在臨床應用較多，術(shù)后放療指征：手術(shù)探查有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;子宮肌層浸潤大于1/2或G2，G3;特殊組織學類型，如漿液性癌、透明細胞癌等;陰道切緣癌殘留等。上述前三種情況給予全盆腔照射，最后一種情況需補充腔內(nèi)放療。目前放療多合并化療增敏，又稱為放化療。

化療

化療很少單獨應用于子宮內(nèi)膜癌的治療，多用于特殊類型的子宮內(nèi)膜癌，如漿液性、透明細胞癌等;或是復發(fā)病例;或是具有復發(fā)高危因素的手術(shù)后患者，如G3，ER/PR陰性者。化療中主要應用的藥物有鉑類、紫杉醇以及阿霉素類藥物，如多柔比星等。目前多采用聯(lián)合化療，化療方案有AP、TP、TAP等。

激素治療

適應癥：晚期或復發(fā)患者;保留生育能力的子宮內(nèi)膜癌患者;保守性手術(shù)聯(lián)合大劑量孕激素保留卵巢功能;具有高危因素患者的術(shù)后輔助治療。禁忌癥：肝腎功能不全;嚴重心功能不全;有血栓病史;糖尿病患者;精神抑郁者;對孕激素過敏者;腦膜瘤患者。目前尚無公認的孕激素治療方案，一般主張單獨應用大劑量孕激素，如醋酸甲羥孕酮(medroxy progesterone acetate)、醋酸甲地孕酮(megestrol acetate)、17-羥已酸孕酮(17-OH progesterone caproate)、和18-甲基炔諾酮(norgestrel)等。一般認為應用時間不應少于1-2年。大劑量孕激素在病理標本免疫組化孕激素受體陽性者中效果較好，對保留生育功能者有效率可達80%，對治療晚期或復發(fā)患者總反應率為15-25%。對于孕激素受體陰性者可加用三苯氧胺(tamoxifen)，逆轉(zhuǎn)受體陰性情況，提高治療效果。孕激素類藥物常見的副反應有輕度水鈉潴留和消化道反應，其他可有高血壓、痤瘡、乳腺痛等。

其他激素如促性腺激素釋放激素激動劑、芳香化酶抑制劑等尚在研究階段，暫無大宗研究結(jié)果報告。

中醫(yī)藥治療

手術(shù)和放化療后可給予患者中醫(yī)中藥治療，固本扶正，提高患者的機體免疫力。

預防

1.普及防癌知識。 2.重視絕經(jīng)后婦女陰道流血和圍絕經(jīng)期婦女月經(jīng)紊亂的診治。 3.正確掌握雌激素應用指征及方法。 4.對有高危因素的人群應有密切隨訪或監(jiān)測：子宮內(nèi)膜癌患者在治療后應密切定期隨訪，爭取及早發(fā)現(xiàn)有無復發(fā)，約75%～95%復發(fā)是在術(shù)后2～3年內(nèi)。常規(guī)隨訪應包括詳細病史(包括任何新的癥狀)、盆腔的檢查、陰道細胞學涂片、X線胸片、血清CA125檢測及血常規(guī)、血化學檢查等，必要時可作CT及MRI檢查。一般術(shù)后2～3年內(nèi)每3個月隨訪1次，3年后可每6個月1次，5年后1年1次。95%復發(fā)病例均可經(jīng)臨床檢查、陰道細胞學涂片檢查及血清CA125檢查發(fā)現(xiàn)。 [收起]

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