低溫等離子消融術(shù)全稱為“DNR數(shù)字式低溫等離子消融術(shù)”，DNR英文直譯為多昵爾，所以簡(jiǎn)稱為“多昵爾低溫消融術(shù)”。該技術(shù)來源于美國的高能軍用等離子技術(shù)，原先主要用于有關(guān)核能與宇宙帶電粒子研究。因?yàn)槎嚓菭柤夹g(shù)的治療彈頭只有10微米至1毫米左右，有的比頭發(fā)絲還要細(xì)，所以又稱“頭發(fā)絲技術(shù)”。早期表現(xiàn)為聲音嘶啞的聲帶腫瘤包括乳頭狀瘤、聲帶白斑及聲帶癌等，既往對(duì)喉乳頭狀瘤和早期喉癌需要做喉裂開手術(shù)，甚至擴(kuò)大切除，手術(shù)損傷大，出血多，并發(fā)癥多。近年來解放軍306醫(yī)院手術(shù)室開展低溫等離子刀microscope at low temperature plasma excision手術(shù)，是通過等離子電極與機(jī)體組織之間間隙中的電解液實(shí)現(xiàn)，其產(chǎn)生的能量在低溫下(40-70℃)即可打開細(xì)胞分子的共價(jià)結(jié)合鍵，造成機(jī)體組織凝固性壞死。因其治療時(shí)溫度低、損傷輕、水腫輕微、止血能力強(qiáng)、并可預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，患者易于接受。

在解放軍第306醫(yī)院進(jìn)行全身麻醉支撐喉鏡顯微鏡下低溫等離子刀切除的聲帶腫瘤vocal cord tumor 36例?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后保持仰臥位，從術(shù)前評(píng)估較寬側(cè)鼻腔噴灑呋麻滴鼻液及地卡因，收縮局部鼻腔粘膜并表面麻醉，然后進(jìn)行經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管全身麻醉。麻醉成功后，患者肩下墊枕并頭后仰使頸部伸展，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)者手持帶內(nèi)窺鏡的可調(diào)式支撐喉鏡，從口內(nèi)插入，吸凈口腔分泌物，挑起會(huì)厭并逐漸顯露聲門，將支撐喉鏡與支撐架固定，調(diào)節(jié)旋鈕直至充分暴露聲帶，調(diào)整顯微鏡對(duì)好焦距，直至能夠看清整個(gè)術(shù)野。直視下先用喉顯微器械行聲帶腫瘤病灶切除，送冰凍檢查，隨后巡回護(hù)士將低溫等離子刀能量設(shè)定根據(jù)術(shù)中情況采用不同檔次，接沖洗鹽水和負(fù)壓吸引等，術(shù)者用等離子刀進(jìn)一步切除腫瘤，包括腫瘤周圍部分正常組織并用等離子刀進(jìn)行止血。

護(hù)理配合nursing cooperation首先術(shù)前一日巡回護(hù)士填寫術(shù)前訪視單到病房訪視患者，查閱病歷，了解病史，查看實(shí)驗(yàn)室結(jié)果是否正常。在患者的床邊進(jìn)行自我介紹、核查病人信息，明確手術(shù)部位。根據(jù)患者的文化程度和年齡等特點(diǎn)，進(jìn)行溝通及心理疏導(dǎo)。介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)設(shè)備和監(jiān)護(hù)儀器；告知患者手術(shù)和麻醉的方式、術(shù)中采用的體位；宣講麻醉配合及手術(shù)注意事項(xiàng)，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，使患者在良好的心理狀態(tài)下接受麻醉及手術(shù)；患者或家屬在術(shù)前訪視單上簽字。

其次心理支持，在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，心理因素具有重要作用。此類患者多因?yàn)槁曀欢驮\，病程2月-15年，有的患者因聲嘶嚴(yán)重而產(chǎn)生自卑心理不愿與醫(yī)護(hù)人員交流，或因聲嘶嚴(yán)重不愿多交談。術(shù)前診斷為聲帶癌的患者多情緒低沉、思想壓力大，對(duì)疾病的治療和長(zhǎng)期效果存在疑慮。但是，有的患者對(duì)手術(shù)效果期望值很高，因此經(jīng)常產(chǎn)生焦慮不安的心理。我們通過術(shù)前訪視，與患者充分溝通，介紹手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的知識(shí)，對(duì)焦慮狀態(tài)嚴(yán)重和心理負(fù)擔(dān)重的患者給予適度座談和心理疏導(dǎo)，有助于患者調(diào)節(jié)情緒，使其處于較佳的精神和心理狀態(tài)，有助于手術(shù)的順利開展。

手術(shù)器械及物品準(zhǔn)備，基本物品包括：頭圈、體位軟枕、墊肩、護(hù)胸板。儀器包括：常規(guī)手術(shù)器械包、支撐喉鏡顯微器械一套、喉鏡、冷光源、顯微鏡、吸引器；其它物品：眼藥膏、眼貼膜、鹽酸腎上腺素注射液。巡回護(hù)士提前30min進(jìn)入手術(shù)間，設(shè)置手術(shù)室溫度為24--25℃，檢查手術(shù)物品是否齊全、儀器性能是否完好，擺放于適當(dāng)位置備用并與電腦工作站連接好。將低溫等離子刀的主機(jī)連接電源，連接沖洗用水，調(diào)節(jié)為自動(dòng)狀態(tài)。

合理擺放各種儀器和器械以利于手術(shù)醫(yī)生的操作和麻醉醫(yī)生術(shù)中的監(jiān)護(hù)與病情處置，將顯微鏡和負(fù)壓吸引器置于患者的左下方、麻醉機(jī)擺放于左上方，患者的右側(cè)擺放冷光源和器械車。麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師三方安全核查后建立靜脈通路。協(xié)助麻醉醫(yī)生麻醉誘導(dǎo)，使用ID5.5-6.5的帶鋼絲螺旋型氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻氣管插管。全身麻醉后協(xié)助患者取頸過伸位的手術(shù)體位，雙眼涂眼藥膏，貼眼貼膜，以防止消毒液濺入眼內(nèi)及暴露眼角膜?？诖酵拷鹈顾匮鄹?，以保護(hù)口唇皮膚。

術(shù)中配合，將手術(shù)床調(diào)節(jié)至合適高度，搖至頭低腳高位。放置護(hù)胸板，維持護(hù)胸板與病人胸廓間距離約2cm，防止患者的胸廓受壓影響呼吸。配合手術(shù)醫(yī)生調(diào)節(jié)并固定好顯微鏡，保證負(fù)壓吸引通暢。打開并鋪好無菌器械臺(tái)，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒、包頭、鋪巾，連接好光源、等離子消融系統(tǒng)、兩路負(fù)壓吸引。根據(jù)手術(shù)進(jìn)程傳遞所需手術(shù)器械并調(diào)節(jié)低溫等離子刀等儀器。

術(shù)后護(hù)理，手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士要配合手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師將病人體位恢復(fù)正常，防止氣管插管脫出；及時(shí)將病理標(biāo)本留存；配合麻醉醫(yī)師拔管，密切觀察病人呼吸，以防窒息；有的患者在麻醉蘇醒后精神緊張，巡回護(hù)士應(yīng)及時(shí)與患者交流，緩解其緊張的心理狀態(tài)。麻醉結(jié)束后配合麻醉醫(yī)師將患者送回病房，與病房護(hù)士交接病人。

支撐喉鏡顯微鏡下所有患者的聲帶病變均顯露良好，手術(shù)操作過程可清晰顯示在顯微鏡的顯示屏幕上。用低溫等離子刀切除聲帶腫瘤，手術(shù)時(shí)間為10-30 min，所有患者的麻醉和手術(shù)均順利完成，術(shù)后住院3-5d，無圍術(shù)期并發(fā)癥。多數(shù)患者術(shù)后聲嘶有改善，患者出院后3-6月復(fù)查無復(fù)發(fā)。

各型聲帶腫瘤患者多因聲音嘶啞影響生活而就診。涉及的聲帶乳頭狀瘤容易復(fù)發(fā)，需要切除徹底；聲帶白斑是聲帶的癌前病變，需要手術(shù)根治；聲帶癌既往多發(fā)現(xiàn)和確診較晚，需要采取喉裂開手術(shù)，近年來隨醫(yī)療條件的改善，多可早期發(fā)現(xiàn)采用等離子刀進(jìn)行微創(chuàng)治療。低溫等離子刀具有手術(shù)損傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，以上36例患者在我院均進(jìn)行此微創(chuàng)治療。該類手術(shù)需要經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管全身麻醉，宜選用小直徑氣管導(dǎo)管以利于手術(shù)視野顯露[5]，且最好一次插管成功，否則可能造成聲帶周圍組織損傷。建議在可視喉鏡或纖維支氣管鏡引導(dǎo)輔助下插管[6]，護(hù)士在全麻插管時(shí)需站在病人頭側(cè)協(xié)助麻醉醫(yī)生的操作順利完成。

護(hù)士在術(shù)前訪視中要詳細(xì)了解病史，充分與患者溝通，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，打消患者顧慮，使其保持良好心態(tài)。熟悉手術(shù)的方式和方法，備齊術(shù)中使用的各種用物，熟練掌握各種儀器的使用方法，思維清晰，動(dòng)作敏捷。安置體位時(shí)動(dòng)作要輕柔、緩慢協(xié)調(diào)一致，使用約束帶固定患者肢體時(shí)，避開關(guān)節(jié)活動(dòng)處，松緊適宜，用棉墊加以保護(hù)，保持床單平整清潔。聲帶手術(shù)標(biāo)本的體積較小，術(shù)中要妥善保存送病理科檢驗(yàn)。手術(shù)使用的儀器應(yīng)由專人管理，定期檢查與維護(hù)，保證始終處于最佳狀態(tài)。巡回護(hù)士要具有較強(qiáng)的責(zé)任心，術(shù)中密切觀察病人，特別在麻醉插管和拔管過程中隨時(shí)配合好麻醉醫(yī)生的操作。

概言之，低溫等離子刀是微創(chuàng)治療聲帶腫瘤的有效手段。護(hù)士與患者的良好溝通、與手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的熟練配合，是手術(shù)成功的必要條件。