作者簡介：顧建文，著名腦外科專家，博士導(dǎo)師，解放軍第306醫(yī)院院長，主任醫(yī)師，全軍神經(jīng)外科副主委，中華醫(yī)學(xué)會理事。

在過去的15年，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)設(shè)備和神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)呈加速度發(fā)展，內(nèi)鏡神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)已經(jīng)覆蓋神經(jīng)外科手術(shù)領(lǐng)域的各個方面。近10 余年來，得益于現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)從基礎(chǔ)研究到臨床應(yīng)用。從單純內(nèi)鏡手術(shù)到包括與神經(jīng)導(dǎo)航、立體定向、超聲、激光、功能定位等多種神經(jīng)外科新技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用都取得了巨大進展，內(nèi)鏡神經(jīng)外科的理論體系和臨床技術(shù)日新月異。

（1）新領(lǐng)域：神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的疾病種類從傳統(tǒng)的腦室、腦池及顱底疾病擴展至幾乎覆蓋神經(jīng)外科的各個領(lǐng)域：脊柱脊髓疾病、硬膜下血腫、腦室內(nèi)出血、腦血管病變、腦脊液漏、三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、腦膿腫、腦實質(zhì)腫瘤等。

（2）腦積水：依據(jù)傳統(tǒng)觀念，神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室底部造瘺（ETV）僅適合治療梗阻性腦積水。然而神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室底部造瘺目前已經(jīng)用于治療交通性腦積水，并在很多病例取得了良好的效果；正常壓力腦積水曾被認為是三腦室底造瘺術(shù)的禁忌證，但通過對腦積水病因?qū)W及腦脊液動力學(xué)研究，表明腦積水的病因是由于血管病變引起腦動脈順應(yīng)性下降或蛛網(wǎng)膜粘連限制了腦動脈的擴張，導(dǎo)致顱內(nèi)順應(yīng)性降低，腦脊液搏動壓升高，造成腦積水，神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室底部造瘺內(nèi)鏡第三腦室底部造瘺可使腦室內(nèi)腦脊液搏動壓下降，從而緩解部分患者的癥狀，手術(shù)效果與分流術(shù)相近。

（3）腦室內(nèi)腫瘤：傳統(tǒng)的腦室內(nèi)鏡內(nèi)手術(shù)因為手術(shù)通道狹窄，不利于大塊切除瘤體且止血困難。一旦出血較多手術(shù)野模糊操作無法進行，所以明顯限制了腦室內(nèi)鏡手術(shù)的疾病種類和操作范圍。和內(nèi)鏡內(nèi)手術(shù)比較，內(nèi)鏡外手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用使得內(nèi)鏡作為照明工具指引器械在內(nèi)鏡外操作，處理腦室和腦池系統(tǒng)病變，有止血方便和大塊切除瘤體方便的優(yōu)點。鏡內(nèi)手術(shù)以腦脊液為介質(zhì)觀察并處理病變，而鏡外手術(shù)部分是以空氣為介質(zhì)觀察并處理病變，所以圖像清晰度更佳，從而可以使用內(nèi)鏡技術(shù)切除更大的腦室腫瘤。

（4）顱底內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)：近年來隨著廣角度內(nèi)鏡的照明和景深越來越好；使得神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)、顱底重建技術(shù)和止血技術(shù)不斷提高和完善。神經(jīng)監(jiān)測儀器、內(nèi)鏡用B 超，內(nèi)鏡手術(shù)用微型超吸、內(nèi)鏡用顯微器械等各種精細內(nèi)鏡器械的出現(xiàn)和更新?lián)Q代，大大促進了經(jīng)鼻顱底中線區(qū)域的內(nèi)鏡解剖入路研究不斷深入。既往限制經(jīng)鼻顱底內(nèi)鏡手術(shù)疾病種類和手術(shù)范圍的主要技術(shù)障礙，例如內(nèi)鏡顱底入路解剖標志和途徑的不明確，及較大顱底缺損的顱底重建問題已經(jīng)得到克服。各大醫(yī)學(xué)中心不但使用內(nèi)鏡經(jīng)鼻切除垂體瘤等鞍區(qū)病變，還對位于前、中、后顱底中線區(qū)域的脊索瘤、腦膜瘤以及部分顱咽管瘤也開始使用內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底擴展入路切除，并取得了良好的手術(shù)效果。

內(nèi)鏡神經(jīng)外科的飛速發(fā)展過程中，不斷發(fā)現(xiàn)新的科學(xué)問題，等待我們解答，也不斷提出新的挑戰(zhàn)，等待我們?nèi)ソ鉀Q和征服。（1）腦脊液循環(huán)經(jīng)典理論認為腦脊液在脈絡(luò)叢生成，被蛛網(wǎng)膜顆粒吸收。但是迄今為止，沒有直接證據(jù)證明蛛網(wǎng)膜顆粒是腦脊液主要吸收部位。破壞蛛網(wǎng)膜顆粒不能導(dǎo)致腦積水。研究發(fā)現(xiàn)兔鼻黏膜內(nèi)注射放射元素在腦脊液內(nèi)有示蹤；綿羊腦脊液沿著嗅神經(jīng)向咽后淋巴結(jié)引流等。這證明腦脊液與鼻咽淋巴結(jié)之間有交通。以往認為交通性腦積水腦室擴大原因是腦脊液吸收障礙。目前有學(xué)者提出腦順應(yīng)性下降才是真正原因。另有提出淋巴途徑吸收障礙是重要原因。與以上疑問對應(yīng)的是臨床許多無法解釋現(xiàn)象。例如：①有的交通性腦積水行內(nèi)鏡第三腦室底部造瘺有效，有的無效；目前尚無準確術(shù)前預(yù)測內(nèi)鏡第三腦室底部造瘺是否有效的方法。②有些腦積水發(fā)病后行內(nèi)鏡第三腦室底部造瘺無效，一段時間后行內(nèi)鏡第三腦室底部造瘺則有效等。腦積水實驗研究難度大、步驟復(fù)雜，目前國內(nèi)研究僅停留于實驗?zāi)Ｐ椭谱?，國外也只限于對模型本身的分析。為此，設(shè)計研究方案以了解：①淋巴途徑在腦脊液吸收中的作用；②交通性腦積水行內(nèi)鏡第三腦室底部造瘺前后腦順應(yīng)性、腦脊液動力學(xué)、腦脊液吸收情況變化，可以幫助闡明交通性腦積水形成機制，從而為臨床術(shù)前預(yù)測交通性腦積水內(nèi)鏡第三腦室底部造瘺療效奠定實驗基礎(chǔ)。

（2）腦室、腦池內(nèi)各種復(fù)雜囊腫的發(fā)病機制及病理生理機制目前仍未闡明，其手術(shù)前后的腦脊液動力學(xué)變化更是一個謎團。對于這一類患者進行腦脊液動力學(xué)研究，應(yīng)分析研究治療前后的腦脊液動力學(xué)資料。隨訪總結(jié)從而評估、優(yōu)化手術(shù)方式，可為進一步改進顱內(nèi)囊腫內(nèi)鏡手術(shù)方式提供理論支持。

（3）目前對于顱底中線區(qū)域的解剖、臨床入路已經(jīng)有了廣泛的研究和認識。但是對于①Meckel 腔區(qū)；②巖斜區(qū)；③頸靜脈孔區(qū)等顱底中線外側(cè)區(qū)域的經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路研究較少。如何使用經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除涉及或延展到顱底中線外側(cè)區(qū)域的腫瘤，仍然是內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底手術(shù)的難題。例如：①對于從顱底中線區(qū)域延展到顱底中線外側(cè)區(qū)域的腫瘤部分，如脊索瘤或腦膜瘤，如何使用經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路切除；②當(dāng)三叉神經(jīng)鞘瘤主要向前下侵犯顱底及翼腭窩時，前外側(cè)入路、外側(cè)入路、后外側(cè)入路皆不適宜，是否適合下方經(jīng)鼻入路切除；③對于位于頸靜脈孔內(nèi)側(cè)區(qū)域以及巖斜區(qū)較小腫瘤，使用遠外側(cè)、乙狀竇前等入路切除創(chuàng)傷均較大。是否可以嘗試使用經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底手術(shù)切除。因此，設(shè)計內(nèi)鏡經(jīng)鼻到達：①海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈外側(cè)區(qū)域和Meckel 腔區(qū)；②巖斜區(qū)；③頸靜脈孔區(qū)等顱底中線外側(cè)區(qū)域的解剖和入路研究，以明確經(jīng)鼻內(nèi)鏡下到達上述部位的解剖標志和手術(shù)途徑為：①切除延展到顱底中線外側(cè)區(qū)域的顱底中線區(qū)域腫瘤；②切除位于顱底中線外側(cè)區(qū)域較小腫瘤提供解剖學(xué)基礎(chǔ)，可進一步擴大內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底手術(shù)范圍。

（4）內(nèi)鏡神經(jīng)外科醫(yī)師數(shù)量及質(zhì)量亟待提高。神經(jīng)內(nèi)鏡專業(yè)性強，對人員素質(zhì)、器械設(shè)備要求高。與傳統(tǒng)的顯微神經(jīng)外科技術(shù)有著很大的區(qū)別：①與顯微鏡下的三維圖像不同，內(nèi)鏡所見為二維圖像景深差，成像會有輕微的變形，在視野邊緣尤為嚴重（魚眼效應(yīng)）。由于所謂的現(xiàn)場效應(yīng)，光線從內(nèi)鏡的頭端發(fā)出，因此看不到物鏡后方和上方的區(qū)域，不能利用視野后的解剖標志，需要長期的訓(xùn)練適應(yīng)。②內(nèi)鏡下眼手分離操作需要長期的訓(xùn)練和重復(fù)才能得心應(yīng)手。③內(nèi)鏡手術(shù)器械與傳統(tǒng)顯微器械也有所不同，神經(jīng)內(nèi)鏡的操作空間更為狹小，周圍重要結(jié)構(gòu)更多，對技術(shù)精細程度的要求更高。多需在狹窄空間內(nèi)操作多種手術(shù)器械，如果沒有足夠的訓(xùn)練難以熟練掌握。④內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證的理解需要長期經(jīng)驗的積累。所以隨著神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的不斷豐富，應(yīng)用范圍的不斷擴大，如何培訓(xùn)更多能夠熟練操作神經(jīng)內(nèi)鏡進行手術(shù)的醫(yī)師，是一個具有挑戰(zhàn)性的問題。

如何保證內(nèi)鏡神經(jīng)外科的健康可持續(xù)發(fā)展必須將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念深入到內(nèi)鏡神經(jīng)外科的各個專業(yè)技術(shù)領(lǐng)域。使內(nèi)鏡神經(jīng)外科的手術(shù)技術(shù)與基礎(chǔ)科研緊密結(jié)合，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題，在科研中解決問題，然后再將新的手術(shù)技術(shù)和設(shè)備發(fā)展、成熟、推廣。必須規(guī)范神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)：我國神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用發(fā)展很快，目前已普及到省級及部分大型地區(qū)級醫(yī)院。對神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)技術(shù)規(guī)范的掌握非常重要。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡設(shè)備越來越復(fù)雜、先進，治療的病種越來越多，對內(nèi)鏡操作人員的要求也越來越高。神經(jīng)內(nèi)鏡的學(xué)習(xí)曲線非常陡峭，不同機構(gòu)間手術(shù)水平差距很大。尤其是剛剛開展神經(jīng)內(nèi)鏡工作的單位，并發(fā)癥的發(fā)生率較高。因此關(guān)于神經(jīng)內(nèi)鏡規(guī)范化訓(xùn)練越來越被重視，但尚缺乏相應(yīng)的共識、指南或標準化操作程序以指導(dǎo)內(nèi)鏡培訓(xùn)與實踐操作。關(guān)于這方面的規(guī)范、指南，我們正在組織國內(nèi)內(nèi)鏡神經(jīng)外科專家共同制定。必須做好培訓(xùn)工作：標準化的訓(xùn)練系統(tǒng)可以使神經(jīng)外科醫(yī)師全面掌握內(nèi)鏡手術(shù)技巧，實現(xiàn)由顯微鏡下手術(shù)向內(nèi)鏡手術(shù)的理想過渡。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的訓(xùn)練應(yīng)包括理論知識、基本技能、實踐技能3 個方面的內(nèi)容。理論知識包括神經(jīng)內(nèi)鏡原理、相關(guān)基本理論和技能、手術(shù)適應(yīng)證、常見的手術(shù)并發(fā)癥及其處理等?；炯寄芤笳莆丈窠?jīng)內(nèi)鏡的基本操作，包括常規(guī)器械的操作。主要目的是提高內(nèi)鏡下眼手分離協(xié)同操作的能力，熟悉常規(guī)器械的操作方式，適應(yīng)二維圖像與三維圖像的轉(zhuǎn)換。實踐技能要求掌握各內(nèi)鏡入路的專項技能操作，熟悉各入路內(nèi)鏡解剖、了解重要解剖標志，熟悉內(nèi)鏡手術(shù)的基本手術(shù)步驟。神經(jīng)內(nèi)鏡培訓(xùn)工作在我國剛剛起步，但隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)突飛猛進的發(fā)展，開展神經(jīng)內(nèi)鏡工作的單位、機構(gòu)越來越多。廣闊的需求必然推動培訓(xùn)工作的不斷發(fā)展，計算機模擬技術(shù)的引入和不斷成熟、各種新模型的出現(xiàn)和完善、內(nèi)鏡理論的不斷更新和發(fā)展都會進一步提高培訓(xùn)的效率和水平。通過規(guī)范化的技術(shù)培訓(xùn)，使有志從事內(nèi)鏡神經(jīng)外科的執(zhí)業(yè)醫(yī)師提高理論知識、基本技能和實踐技能。全面提升業(yè)務(wù)能力達到內(nèi)鏡神經(jīng)外科執(zhí)業(yè)醫(yī)師的從業(yè)要求，推動神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進步，高水平、高質(zhì)量地為患者服務(wù)。

神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的未來發(fā)展仍具有廣闊的空間，其技術(shù)優(yōu)勢伴隨著科學(xué)技術(shù)的進步迅速發(fā)展、與時俱進。高科技推動神經(jīng)內(nèi)鏡儀器設(shè)備的不斷更新：（1）神經(jīng)內(nèi)鏡的研發(fā)：電子內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡日益成熟，成像質(zhì)量和可靠性逐步提高，在神經(jīng)外科的應(yīng)用日漸拓展。3D 內(nèi)鏡（具有立體視覺的內(nèi)鏡）可獲得與顯微鏡類似景深的圖像，已有部分產(chǎn)品應(yīng)用于臨床。針對特定病變或操作的內(nèi)鏡開發(fā)：如腱鞘內(nèi)鏡、脊髓空洞內(nèi)鏡等，不斷擴展內(nèi)鏡神經(jīng)外科的技術(shù)領(lǐng)域。（2）神經(jīng)內(nèi)鏡相關(guān)器械、設(shè)備的研發(fā)：神經(jīng)內(nèi)鏡可以與激光、立體定向儀、顯微鏡、B 超、導(dǎo)航系統(tǒng)等相融合，拓展應(yīng)用領(lǐng)域，提高手術(shù)質(zhì)量。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中將三維成像技術(shù)、立體定向技術(shù)、B 超引導(dǎo)術(shù)及無框架神經(jīng)影像導(dǎo)航系統(tǒng)行高度融合，形成唯一的信息操作平臺，并且可以隨著手術(shù)的進程不斷進行自我修正。（3）人工智能與神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的融合，使得新一代的機器人內(nèi)鏡技術(shù)成為可能。導(dǎo)航機器人由于定位精確，操作無誤差，術(shù)中實時行腦漂移糾正，使得手術(shù)準確性精確到毫米。完全可以取代手扶鏡的工作，靠聽從術(shù)者的語言命令自動調(diào)節(jié)視野，使遠距離遙控手術(shù)更加精確和完美，從而可將手術(shù)并發(fā)癥降到最低。（4）隨著CT、CTA、MRI、MRA、DSA 影像技術(shù)的發(fā)展與融合，借助于計算機工作站強大的圖像處理功能，術(shù)前的手術(shù)模擬將成為可能。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)簡介由立體眼鏡、電子操作筆、操縱桿及計算機操作平臺組成，其人機對話界面簡潔清晰，操作方便?？墒剐g(shù)者在虛擬的三維結(jié)構(gòu)中進行多角度、多種方法的模擬手術(shù)操作，鍛煉單手操作技巧及手眼協(xié)調(diào)能力。有助于提高手術(shù)技巧，發(fā)現(xiàn)手術(shù)難點，剔除不佳入路，選取最佳手術(shù)方案。（5）同樣計算機模擬培訓(xùn)是今后內(nèi)鏡技術(shù)培訓(xùn)發(fā)展的方向，借助計算機技術(shù)構(gòu)建內(nèi)鏡操作的三維虛擬環(huán)境，使用帶有傳感器的內(nèi)鏡手術(shù)器械進行操作，輔以各種手術(shù)入路的模塊，模擬各種入路解剖。甚至可虛擬小血管出血沾染術(shù)野，模擬不同性質(zhì)的病變行手術(shù)切除，同時通過應(yīng)力反饋技術(shù)使操作感覺更真實，可以在接近臨床實際操作環(huán)境下訓(xùn)練，培訓(xùn)效果更佳。神經(jīng)內(nèi)鏡與神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)、術(shù)中超聲探測系統(tǒng)、激光系統(tǒng)、人工智能機器人系統(tǒng)相互結(jié)合技術(shù)體系的不斷成熟以及我國熟練掌握神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)醫(yī)師隊伍的不斷壯大，內(nèi)鏡神經(jīng)外科一定會創(chuàng)造無限美好的未來。