作者簡介：趙燕，李成林，解放軍第306醫(yī)院普通外科。

脫肛又稱直腸脫垂，是直腸粘膜、肛管、直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位而脫出肛門外的一種疾病。是指肛管直腸外翻而脫垂于肛門外，有的患者部分脫垂，可見圓形、紅色、表面光滑的腫物，粘膜呈“放射狀”皺襞、質(zhì)軟，排糞后自行縮回。若患者所患為完全性脫垂，則脫出較長，脫出物呈寶塔樣或球形，表面可見環(huán)狀的直腸粘膜皺襞。各種年齡層均可發(fā)病，但多發(fā)于幼兒、老年人、久病體弱及身高瘦弱者。

而女性因骨盆下口較大及多次分娩等因素，發(fā)病率高于男性，男性一般20～40歲，女性50～70歲，國內(nèi)發(fā)病率0.4％～2.1％。占肛門直腸疾病的第6位。在治療上，因兒童的直腸脫垂是一種自限性疾病，故以非手術(shù)治療為主。成人完全性直腸脫垂以手術(shù)治療為主。由于直腸脫垂手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高，故臨床上對其手術(shù)方式不斷的進(jìn)行改進(jìn)。脫肛主要癥狀有：1、脫出，這是脫肛的主要癥狀，早期排便時直腸粘膜脫出，便后自行復(fù)位，隨著病情的發(fā)展，日久失治，直腸全層或部分乙狀結(jié)腸突出，甚至咳嗽、負(fù)重、行路、下蹲時也會脫出，不易復(fù)位，需要用手推回或臥床休息后，方能復(fù)位。2、潮濕，部分病人由于肛門括約肌松弛，收縮無力，常有粘液自肛內(nèi)溢出，以致有潮濕感，或因其脫出，沒有及時復(fù)位，直腸粘膜充血、水腫或糜爛，粘液刺激肛周皮膚引起瘙癢。3、墜脹，由于粘膜下脫，引起直腸或結(jié)腸套疊，壓迫肛門部，產(chǎn)生墜脹，有的還感覺股部和腰骶部腫脹。4、嵌頓，大便時，肛門直腸脫出未能及時復(fù)位，時間稍長，局部靜脈回流受阻，發(fā)炎腫脹，導(dǎo)致嵌頓，粘膜由紅變?yōu)榘导t，甚至出現(xiàn)青淺粘膜糜爛壞死或脫垂腸段因肛門括約肌收縮而絞窄壞死。5、出血，一般無出血癥狀，偶而大便干結(jié)，擦傷粘膜有滴血，糞便帶血或手紙拭擦?xí)r有血，但出血量較少。

1病因

目前對直腸脫垂的發(fā)病原因存有分歧，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與下列因素有關(guān)：（1）先天因素，小兒由于骶骨彎曲尚未形成或彎曲度小、過直，直腸呈垂直狀態(tài)，在久病、久瀉或營養(yǎng)不良等誘因下常導(dǎo)致直腸粘膜脫出。（2）解剖因素，如直腸自身套疊、深陷凹或深douglas凹、直腸與骶骨岬不固定、直腸和乙狀結(jié)腸冗長、盆底和肛門括約肌薄弱等。（3）長期緩慢的腹壓增高，如便秘、腹瀉、排尿困難、多次分娩和咳喘。（4）外傷，肛管周圍的內(nèi)外括約肌損傷導(dǎo)致對直腸支持作用的減弱，另外還有產(chǎn)傷、直腸肛管手術(shù)和子宮切除造成的外傷。（5）肛門直腸疾病，如痔、息肉和腫瘤等。（6）神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，考慮與控便和肛提肌及盆底功能減弱有關(guān)。直腸脫垂常始于輕度內(nèi)套疊，經(jīng)一定時間發(fā)展成為完全性脫垂。

2診斷

直腸脫垂常見于中老年女性，約占80%～90%。其臨床表現(xiàn)取決于脫垂的類型和程度。（1）癥狀：完全性脫垂表現(xiàn)為脫出、出血、潮濕（肛門括約肌松弛或收縮無力，有粘液從肛門溢出、癢）、肛門墜脹感。而直腸內(nèi)脫垂的病人肛門外則看不到脫出，癥狀輕，僅有肛門不適、排不盡感，病人常表現(xiàn)為慢性便秘、便失禁、粘液或血便，其中便秘和排空障礙最為常見。（2）體征：若為完全性，則脫出較長，不能還納，脫出物呈寶塔樣或球形，表面可見環(huán)狀的直腸粘膜皺襞。直腸指診可感到括約肌松弛無力，在站立位或在便盆上用力排便后進(jìn)行直腸指診，有時可觸及脫垂的腸段，而觸摸直腸前壁還可確定有無直腸膨出和陰道后疝。直腸粘膜脫垂的體征：肛門口可見圓形、紅色、表面光滑的直腸粘膜呈“放射狀”皺襞，質(zhì)軟，排糞后可自行還納，直腸指診感到括約肌稍松弛。早期排便時脫出物自肛門脫出，便后可自行縮回；長期反復(fù)脫出可使腸粘膜充血水腫或潰爛，脫出后常需用手托回；嚴(yán)重時，走路、下蹲、咳嗽時即可脫出，易發(fā)生水腫、充血和嵌頓。（3）輔助檢查：鋇劑灌腸和排糞造影，以確定有無盆底出口梗阻。對直腸內(nèi)脫垂，由于肛門外看不到脫出物，可做鋇劑灌腸，表現(xiàn)為腸管套疊呈“武士帽”征。當(dāng)考慮有盆底薄弱疾病時，應(yīng)聯(lián)合進(jìn)行直腸、膀胱和小腸造影，可看到完整的盆底內(nèi)臟動態(tài)影像。合并大便失禁時可做直腸測壓。

3治療

目前直腸脫垂的治療方法很多，有手法復(fù)位；注射療法，注射療法常用的藥物為5％～10％酚甘油、5％的石炭酸植物油、枯痔液、消痔靈等。副作用就是易感染、出血和壞死，對保守治療無效和脫出嚴(yán)重的，應(yīng)考慮手術(shù)治療，手術(shù)方式有直腸懸吊及固定術(shù)；脫垂腸管切除術(shù)；肛門圈縮小術(shù)（宜感染、嵌頓）、PPH等。

至于選擇哪種方法應(yīng)根據(jù)患者的年齡、脫垂種類和全身情況而選擇不同的療法。在兒童，直腸脫垂是一種自限性疾病，可在5歲前自愈，故以非手術(shù)治療為主。成人完全性直腸脫垂仍以手術(shù)治療為主，常用的手術(shù)方式有數(shù)十種，至于采用何種手術(shù)方法一直存在爭議。目前傾向根據(jù)脫垂的嚴(yán)重程度、病人對治療的渴望程度、可耐受程度和是否存在盆底疾病選用不同的方法。其治療目的：（1）切除或折疊冗長的結(jié)腸。（2）將直腸固定在骶骨岬上。（3）改善大便失禁或便秘。近年來通過對各種手術(shù)方式的總結(jié)以及對直腸脫垂腸套疊學(xué)說的研究，尤其吻合器的出現(xiàn)使手術(shù)變得越來越簡單、創(chuàng)傷也越來越小，以往對不完全性直腸脫垂的手術(shù)方法主要有兩種：一是經(jīng)腹手術(shù)，如：經(jīng)腹直腸縫合固定術(shù)、直腸前切除術(shù)、wells手術(shù)等，該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)徹底，復(fù)發(fā)率低，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢。二是經(jīng)肛門手術(shù)，如theirsch環(huán)扎術(shù)、直腸粘膜側(cè)切術(shù)，這些手術(shù)雖然避免了開腹造成的創(chuàng)傷，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高。目前就常用的幾種手術(shù)方式作一介紹。

3.1 PPH術(shù)

該術(shù)式對直腸粘膜脫垂和Ⅰ度完全性直腸脫垂效果好，方法是在齒狀線上3 cm做荷包縫合，對側(cè)可做1～3個牽引線，吻合器導(dǎo)入，切割吻合一次完成。對于Ⅱ度完全性直腸脫垂由于脫出的組織較多，可在齒狀線上2 cm、4 cm處做雙荷包縫合以便切除組織更多。該術(shù)式創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)快，因此目前該種術(shù)式應(yīng)用越來越多，尤其對心肺功能較差的病人可選擇該種術(shù)式。曾國祥報(bào)道應(yīng)用PPH術(shù)治療直腸粘膜脫垂36例，效果較好

。

3.2 deiorme術(shù)

該方法目前仍應(yīng)用較多，原理是縮短粘膜長度、使折疊的直腸纖維化來控制直揚(yáng)脫垂。具體方法是將脫垂直腸拉出肛外，齒線上1～1.5 cm環(huán)形切開直腸粘膜，沿粘膜下向上分離，直至粘膜無法進(jìn)一步拉出，?？煞蛛x出10～15cm的粘膜。從分離頂端到肛管粘膜切緣，在四個象限垂直折疊直腸肌肉并縫合，其間各加1針，共達(dá)8針。當(dāng)線尾收緊時，直腸被折疊。后切除過多的粘膜，遠(yuǎn)近端粘膜作間斷縫合。該術(shù)式適用于直腸外脫垂或低位內(nèi)脫垂。

3.3 Ripstein手術(shù)

將直暢游離至尾骨尖并上提，將寬5 cm一段Teflon網(wǎng)狀補(bǔ)片縫合固定在骶骨岬上，補(bǔ)片環(huán)繞并縫合固定在直腸前壁上。補(bǔ)片與骶骨之間留下2指寬的空隙。用腹膜覆蓋網(wǎng)狀補(bǔ)片以避免小腸與補(bǔ)片的粘連。為避免嚴(yán)重便秘，也可將補(bǔ)片僅固定在直腸側(cè)后方。該手術(shù)要點(diǎn)是提高盆腔陷凹，手術(shù)簡單，不需切除腸管，復(fù)發(fā)率及死亡率均較低，目前美、澳等國多使用此手術(shù)。但仍有一定的并發(fā)癥，如糞嵌塞梗阻、骶前出血、狹窄、粘連性小腸梗阻、感染和懸?guī)Щ摰炔l(fā)癥。美國克利夫蘭醫(yī)院多年來一直推薦ripstein手術(shù)，其復(fù)發(fā)率幾乎為零，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)該術(shù)式有著難以接受的便秘發(fā)生率，近年也轉(zhuǎn)為應(yīng)用其它術(shù)式。

3.4乙狀結(jié)腸切除

對Ⅱ和Ⅲ度完全性直腸脫垂可選用該方法。從降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸結(jié)合部游離乙狀結(jié)腸和直腸，向下達(dá)到直腸骶骨韌帶，保留兩側(cè)直腸鞘的完整。切除乙狀結(jié)腸并完成直腸結(jié)腸吻合，使直腸附著在骶骨前。手術(shù)可選用經(jīng)肛門吻合器切除吻合，可縮短手術(shù)時間。也可應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)以減少創(chuàng)傷、縮短恢復(fù)時間。

3.5直腸縫合固定

打開腹膜返折，游離直腸后間隙，在直腸側(cè)鞘兩邊各與骶前筋膜縫合4針。當(dāng)粘連形成后，直腸與骶骨可永久附著。手術(shù)簡便易行并避兔了腸切除吻合，也可采用腹腔鏡完成，術(shù)后恢復(fù)較快。其并發(fā)癥與其他術(shù)式相同，一些病人術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重的便秘、梗阻和粘連，但發(fā)生率與切除手術(shù)相同。目前該方式正逐漸減少。

總之，對于直腸脫垂的手術(shù)方式仍需不斷的探索，目前經(jīng)腹和經(jīng)肛門兩種途徑，盡管經(jīng)腹手術(shù)可使解剖得到修復(fù)并同時治療其它盆底疾病，但有發(fā)生吻合口瘺、腹腔內(nèi)感染和腸粘連等危險。經(jīng)肛門手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，但PPH僅對輕度直腸脫垂效果好，因此對于Ⅱ和Ⅲ度完全性直腸脫垂是否可選用吻合器的技術(shù)還需要進(jìn)一步的研究和探討。無論施行何種手術(shù)，都要以降低復(fù)發(fā)率、避免大便失禁或便秘、減少并發(fā)癥及同時處理其它疾病為原則，使直腸脫垂的治療進(jìn)入真正的微創(chuàng)時代。