作者簡介：張波教授，解放軍第306醫(yī)院中醫(yī)科。

產(chǎn)后抑郁癥是指產(chǎn)婦在分娩后出現(xiàn)情緒低落、精神抑郁為主要癥狀的病癥,臨床表現(xiàn)為疲乏、愛哭、孤僻、失眠、厭世悲觀、有犯罪感等。一般在產(chǎn)后1周開始出現(xiàn)癥狀,產(chǎn)后4～6周逐漸明顯,持續(xù)6～8周,有的長達(dá)數(shù)年。本病嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的身心健康及嬰幼兒情緒、智力發(fā)育和行為發(fā)展,對家庭及社會帶來一定危害,因此必須給予重視。國外調(diào)查顯示產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率為3. 5 %～33 % ,國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率為5. 3 %～20 %。近年來國內(nèi)產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率呈上升趨勢。產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病原因是多種因素相互作用的結(jié)果。

中醫(yī)認(rèn)為產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生與產(chǎn)婦的素體因素及產(chǎn)后多虛多瘀的內(nèi)環(huán)境有關(guān)。素性易于憂愁者,或素性急躁惱怒者,以及素體陰虛陽亢者最易罹患此病。由于妊娠期身體要供給胎兒的營養(yǎng),孕婦處于陰血偏虛的狀態(tài),若逢產(chǎn)時或產(chǎn)后失血過多,則血虛加重。心血不足,血脈失養(yǎng),心氣不達(dá),則神明不安,終致臟腑氣機(jī)失調(diào)而發(fā)病。故本病的主要病機(jī)是血不養(yǎng)心,神明失守。此外過度憂思,損傷心脾;產(chǎn)后多瘀,瘀血阻滯,上攻于心;或情志所傷,肝郁氣結(jié),肝血不足,魂失潛藏亦可致本病。故其常見的病因為血虛氣弱、心脾兩虛、瘀血內(nèi)阻、肝氣郁結(jié)。

西醫(yī)認(rèn)為產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生與產(chǎn)后生理、心理、分娩方式、性格個性、家庭以及社會等諸多因素有關(guān)。

生理因素 在女性從懷孕至分娩這一過程中,機(jī)體內(nèi)激素水平變化很大,有學(xué)者認(rèn)為本病是以遺傳易感性為基礎(chǔ),與產(chǎn)后雌激素、孕激素的快速變化相關(guān)。同時,產(chǎn)婦的健康狀況,尤其是伴有產(chǎn)科并發(fā)癥時,對孕期、產(chǎn)后產(chǎn)生抑郁情緒亦具有很大影響。

心理因素 家人或自己對嬰兒的性別、長相等方面不滿意;產(chǎn)后對如何當(dāng)好母親缺乏心理準(zhǔn)備,對自己的母親角色產(chǎn)生沖突適應(yīng)不良;有了孩子后需要喂養(yǎng)、日夜操勞,擔(dān)心影響日后工作,均易產(chǎn)生煩躁、疲勞、怨恨等消極情緒,倘若同時缺乏丈夫的理解和支持則易發(fā)展成產(chǎn)后抑郁癥。

分娩方式 產(chǎn)婦的心理狀態(tài)受到不同的分娩方式所影響。剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦心理會造成更多的不良影響;有產(chǎn)時并發(fā)癥的產(chǎn)婦,產(chǎn)后抑郁癥明顯高于正常分娩者。

個性特征 產(chǎn)婦在孕期、分娩時的相關(guān)情感受個性特征的影響,其中缺乏自信、敏感脆弱、神經(jīng)質(zhì)型的產(chǎn)婦易發(fā)產(chǎn)后抑郁癥。文化程度高的產(chǎn)婦面臨的社會壓力和精神壓力相對較大,考慮問題多、情緒復(fù)雜,也易患產(chǎn)后抑郁癥。還有些患者因妊娠和分娩遭受了身體在結(jié)構(gòu)、功能、感覺和社會功能等方面的改變,常常對于體質(zhì)量恢復(fù)、腹肌松弛、再次懷孕等諸多問題過分擔(dān)心。有資料顯示此類患者對生活事件常有不成熟的防御,不能很好地發(fā)揮社會支持緩沖作用,以致疾病的發(fā)生。

家庭因素 婆媳之間由于年齡、閱歷、性格、看法、習(xí)慣的不同,在照顧嬰兒方面的不一致而引起沖突。少部分產(chǎn)婦由于受重男輕女思想的影響,受到家人的歧視;一些產(chǎn)婦因為生產(chǎn)的嬰兒有生理缺陷或意外死亡而心情沮喪,有強(qiáng)烈自卑感等,都很容易發(fā)展成為產(chǎn)后抑郁癥。

中西藥結(jié)合治療

產(chǎn)后抑郁癥是由多種因素綜合影響而致,故應(yīng)該綜合治療。中西藥結(jié)合治療效果良好,不良反應(yīng)低,在產(chǎn)后哺乳期的應(yīng)用更加顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢。加用天王補(bǔ)心湯加味治療,藥用:生地15 g、五味子10 g、當(dāng)歸10 g、柏子仁10 g、酸棗仁15 g、丹參10 g、白芍10 g、遠(yuǎn)志12 g、桔梗10g、柴胡12 g、佛手12 g、郁金12 g、黨參15 g、茯苓15 g ,水煎服,每日1劑,早晚分服,4周為1個療程。

聯(lián)合柴胡疏肝散治療。柴胡疏肝散由柴胡、枳殼、香附、陳皮、白芍、川芎、甘草組成,肝氣郁結(jié)者加郁金、青皮,氣郁化火者加黃連、龍膽草,氣滯痰郁者加半夏、厚樸、茯苓,憂郁傷神加浮小麥、茯神,心脾兩虛者加黨參、茯神、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志,陰虛火旺者加熟地、山茱萸、黃柏,每日1劑,水煎服,早晚各1次,連服4周。

《靈樞》指出:“告之以其敗,與之以其善,導(dǎo)之以其所便,開之以其所苦?！边@里的告、語、導(dǎo)、開便是典型的疏導(dǎo)式心理治療方法。在藥物治療方面,中西藥結(jié)合治療有著明顯的優(yōu)勢。

19世紀(jì)末,德國Kraepelin在精神病的分類上有巨大貢獻(xiàn),為日后美國精神病學(xué)會制定“精神病診斷與統(tǒng)計手冊(Diagnostic and StasticalManual ofMental disorders, DSM)”提供了基礎(chǔ),而且他認(rèn)為非器質(zhì)性精神病仍起源于腦部。20世紀(jì)初至中期奧地利學(xué)者的精神分析學(xué)說一度風(fēng)行歐美,不過, 20世紀(jì)中期已開始神經(jīng)遞質(zhì)的研究,將影響神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生或轉(zhuǎn)運(yùn)藥物投入生產(chǎn)并試用于臨床,取得很大成功,從而對精神病的認(rèn)識和治療以及對精神病員的管理有了根本的改變。由于腦部結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜,其生物化學(xué)的成分種類繁多,分子生物學(xué)和基因的研究尚在不斷深入,精神病的各種病因、診斷和治療方法還有待逐步解決。精神病的分類以DSM最早,現(xiàn)已出版了第4版,簡稱DSM2Ⅳ。1993年由WHO編寫的“疾病及有關(guān)健康問題的國際分類( International Classification of Disease and Related

Health Problems, ICD)”,現(xiàn)已出版了第10版( 1992) ,簡稱ICD210,其中第三章敘述精神障礙分類。我國精神障礙分類系統(tǒng)稱為“中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(Chinese Clas2sification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders, CC2

MD)”,現(xiàn)已出版至第3版,簡稱CCMD23,是在ICD210基礎(chǔ)上制定的。精神病中最重要也是常見的疾病就是抑郁癥、躁狂抑郁癥和精神分裂癥,其中抑郁癥在DSM2Ⅳ、ICD210及CCMD23的分類中都?xì)w入心境障礙(情感性精神障礙)一類中。現(xiàn)介紹抑郁癥和產(chǎn)后抑郁癥。

抑郁癥

抑郁癥( dep ression)在精神疾病中占著重要位置,醫(yī)圣希波克拉底稱其為“憂郁癥(melancholia)”,界定為“持續(xù)過久的恐懼與憂愁”。

抑郁癥的發(fā)生率 由于疾病定義的界定、診斷標(biāo)準(zhǔn)、各地社會生活狀況、流行病學(xué)的調(diào)查方法和調(diào)查工具的不同,各個國家或地區(qū)所報道的抑郁癥發(fā)病率不同。不過,共同點(diǎn)是患病率都很高,均占精神疾病發(fā)病率的首位。根據(jù)發(fā)達(dá)國家的統(tǒng)計,抑郁癥終生患病率約為15%。法國衛(wèi)生許可和評估委員會2002年的一篇報告指出,根據(jù)不同的調(diào)查,抑郁癥患者在同一年中占法國人口5%～15%。1980 - 2000年法國抗抑郁癥藥物消費(fèi)量增長了10倍,其他歐美國家情況亦相似。比利時1998年的一項研究指出抑郁癥所造成的經(jīng)濟(jì)消耗和損失僅次于心血管疾病。我國北京地區(qū)2004年調(diào)查發(fā)現(xiàn)15歲以上人群中抑郁癥發(fā)生率為3131% ,終生患病率為618%;與1982年的調(diào)查相比,上升近20倍。這可能與生活及工作節(jié)奏加快、矛盾和沖擊增多、生存壓力和競爭加劇有關(guān)。

抑郁癥的病因20世紀(jì)50年代以來對腦部神經(jīng)結(jié)構(gòu)、神經(jīng)元與神經(jīng)元之間的信息傳遞,以及對精神病藥物開發(fā)的研究進(jìn)展,精神藥理學(xué)創(chuàng)始者之一的Gaddum曾推測“大腦中的52羥色胺(52HT)在保持人類心智健全方面起到本質(zhì)的作用”。現(xiàn)已證明神經(jīng)元之間的信息傳遞物質(zhì)(簡稱神經(jīng)遞質(zhì))的濃度在情感表達(dá)方面起到重要作用,也為精神病發(fā)病的生物學(xué)因素提供了重要依據(jù)。目前已發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)遞質(zhì)達(dá)百余種,大致可分為兩大類:一類為小分子物質(zhì),如單胺類物質(zhì),一類為大分子物質(zhì)如內(nèi)啡肽、P物質(zhì)等。單胺類物質(zhì)如去甲腎上腺素(NE或NA) , 52HT及多巴胺(DA)與情感表達(dá)有密切關(guān)系,在抑郁癥方面,三者中52HT更重要, 52HT的耗竭可使抑郁癥的癥狀惡化,某些自殺患者的腦脊液中52HT濃度下降。實驗和治療都證明抗抑郁癥的藥物都可通過抑制神經(jīng)元突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)52HT的重吸收,使突觸膜受體部位的神經(jīng)遞質(zhì)濃度增加,達(dá)到抑郁癥情緒改善的作用,這一治療效果又反證了抑郁癥是由于神經(jīng)遞質(zhì)濃度不足所致。遺傳因素也一直是精神病學(xué)研究的一個重要內(nèi)容,目前雖未將抑郁癥列入遺傳性疾病范疇,但抑郁癥患者的親屬中患抑郁癥的概率遠(yuǎn)高于一般人群,血緣越近患病率越高。從寄養(yǎng)子女的研究中發(fā)現(xiàn),患抑郁癥的子女在不患病的寄養(yǎng)家庭中發(fā)生抑郁癥的概率仍比一般兒童高。單卵雙胎中一名患病后,另一名患病的概率也比雙卵雙胎者為高。以上事實都說明抑郁癥與遺傳有一定關(guān)系,而女性的遺傳作用要大于男性。數(shù)年前由歐盟資助的一項研究發(fā)現(xiàn)一個可能與抑郁癥相關(guān)的基因52HTT ( 52羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)基因) ,該基因編碼的蛋白負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)52HT的水平, 52HTT有長短之分,攜帶短52HTT基因者在面對極緊張的情況下會比一般人更易出現(xiàn)抑郁癥狀。

抑郁癥的表現(xiàn)DSM2Ⅳ、ICD210及CCMD23三者對抑郁癥表現(xiàn)的描述基本相同,現(xiàn)歸納如下。

情緒低落 患者悶悶不樂,有壓抑感,自我評價過低,自感無能為力,嚴(yán)重者有棄世念頭。不過一個人在學(xué)習(xí)、工作或生活中有不如意、受意外打擊或傷害時,同樣可出現(xiàn)情緒低落、悶悶不樂、語言減少表現(xiàn),但往往可自行緩解,歷時很少超過2周,如超過2周,應(yīng)考慮抑郁癥發(fā)作的可能。

興致缺乏 對周圍事物不關(guān)心,對任何事物都提不起精神,生活沒有目的。

意志活動減退 行動緩慢,生活被動,獨(dú)居無語,交往明顯減少。

思維遲緩 注意力不集中,反應(yīng)遲鈍,記憶力減退,語速慢,解決問題困難。

睡眠障礙 一般表現(xiàn)為易醒,難以入眠,早醒往往是重度抑郁癥的表現(xiàn)。

食欲下降 往往不思茶飯,無饑餓感,以致體重明顯下降。

性欲減退 早期即可出現(xiàn)性欲減退,女性表現(xiàn)為性快感缺失。

重癥抑郁癥常伴有自殺行為 自殺率為一般人群的20倍,該癥狀一般是在視生活為一種沉重的負(fù)擔(dān)下逐漸產(chǎn)生的,隨著癥狀日益嚴(yán)重,自殺念頭也日趨強(qiáng)烈,長期追蹤報道約15%～25%最終死于自殺。

上述8項表現(xiàn)中,情緒低落和興致缺乏是抑郁癥的核心癥狀或典型癥狀。根據(jù)ICD210的分類,將抑郁癥的嚴(yán)重程度分為輕、中、重度3類。輕度至少具備2條典型癥狀,再加上至少2條其他癥狀。其日常工作及社交活動有一定困難,社會功能受到影響;中度至少具備2條典型癥狀,再加上至少3條其他癥狀。其日常工作、社交和家務(wù)活動有相當(dāng)困難;重度指至少具備2條典型癥狀外,并至少還有其他4條其他癥狀,某些癥狀已達(dá)嚴(yán)重程度。幾乎不能進(jìn)行社交、工作及家務(wù)活動;癥狀極為嚴(yán)重、起病急驟,病程不足2周者也可診斷為重度抑郁癥。早醒而不能再入眠及日益嚴(yán)重的自殺念頭是重度抑郁癥的表現(xiàn),在重度抑郁癥中偶可出現(xiàn)幻覺、妄想及木僵狀態(tài)時,應(yīng)注意與其他精神疾病鑒別。

抑郁癥的診斷 診斷抑郁癥主要靠癥狀及表現(xiàn),目前沒有其他的影像學(xué)和生化檢查等輔助診斷方法。不少心理學(xué)家曾提出用各種癥狀及表現(xiàn)的嚴(yán)重程度制定各種計算量表,用自評或他評的方法進(jìn)行估量,常用量表有漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Dep ression Scale, HAMD) ,自評抑郁量表( Self2rating Dep ression Scale, SDS)等多種。使用量表應(yīng)由經(jīng)過訓(xùn)練的人員進(jìn)行。量表有一定的診斷價值,可提示疾病的嚴(yán)重性或預(yù)后,但臨床表現(xiàn)仍是最重要的診斷依據(jù)。115抑郁癥的治療 包括心理治療、藥物治療。藥物治療可解除其抑郁心境及軀體癥狀,取效較快。近年來治療抑郁癥的藥物眾多, 1987年FDA批準(zhǔn)了氟西丁的使用,取得良好療效,且副反應(yīng)小。

用藥注意事項 選用藥物確定后,控制癥狀需6～8周,注意藥物的副反應(yīng);判斷藥物是否有效需待用藥3周后,鞏固療效需半年療程,然后調(diào)整劑量;聯(lián)合用藥時需注意有無配伍禁忌。

心理治療及其他 對輕癥有明顯心理、社會因素者,可用心理治療,用藥同時輔以心理治療效果更好。電痙攣治療亦稱電休克治療,用于有嚴(yán)重自殺傾向及使用藥物無效的抑郁癥患者,此法機(jī)制不明,但對突發(fā)性抑郁癥療效最好。

產(chǎn)后抑郁癥

妊娠和分娩是婦女一生中的重大經(jīng)歷,在生理方面,孕期至產(chǎn)后要經(jīng)歷身體各個重要器官及性激素和相關(guān)激素一系列的重大變化;在心理方面,要適應(yīng)工作、家庭和同事等關(guān)系的變化,要關(guān)心新生兒的健康成長,要考慮到經(jīng)濟(jì)方面的安排等;這些復(fù)雜的變化及其他不良因素的刺激就可誘發(fā)產(chǎn)后抑郁癥(postnatal dep ression)。產(chǎn)后抑郁癥是抑郁癥的一種。根據(jù)歐美各國不同文獻(xiàn)報道,產(chǎn)后婦女約10%～25%患產(chǎn)后抑郁癥。根據(jù)我國2005 - 2008年文獻(xiàn)報道,產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率約5%～20%。發(fā)生率的差異可能與對產(chǎn)后抑郁癥的涵義理解不同,所用量表不同,產(chǎn)后調(diào)查時間不同及調(diào)查對象文化程度、經(jīng)濟(jì)背景不同等有關(guān)。不過,盡管有這些不同,我國產(chǎn)后抑郁癥仍是一個值得十分重視的問題。

目前其現(xiàn)行的定義是產(chǎn)后一年內(nèi)發(fā)生的抑郁癥稱為產(chǎn)后抑郁癥。但是產(chǎn)后抑郁的表現(xiàn)往往是從產(chǎn)后最初的幾天就出現(xiàn),有的則在產(chǎn)后2周或1個月才出現(xiàn),有些產(chǎn)婦的癥狀持續(xù)不到兩周,有的則持續(xù)時間較長,所以對產(chǎn)后抑郁表現(xiàn)有以下的分類。

抑郁癥主要治療藥物

藥物種類 藥物名稱用藥劑量(mg/d) FDA妊娠期用藥分類

選擇性52HT再吸收抑制劑( SSR Is)氟西丁( fluoxetine) 20 CM

珊特拉林( sertraline) 50 CM

氟伏沙明( fluvoximine) 100 CM

52HT及NE再吸收抑制劑( SNR I)文拉法辛( venlafaxine) 75～300 CM

NE和特異性52HT能抗抑制劑(NaSSA)米氮平(mitazap ine) 15～45 CM

產(chǎn)后憂郁(maternity blue)定義 在產(chǎn)后1周內(nèi)發(fā)生的情緒混亂,表現(xiàn)為失眠、哭泣、抑郁、注意力不集中、對輕微的刺激有過度反應(yīng)、情緒不穩(wěn)定,但這些表現(xiàn)的程度都較輕微而不嚴(yán)重,可以僅出現(xiàn)數(shù)小時至數(shù)天就消失。有學(xué)者報道在產(chǎn)后3～6 d內(nèi),幾乎50%產(chǎn)婦曾有情緒混亂的表現(xiàn)。